医院运行病历质量检查表60516.pdf

天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。

临床医疗质量检查总表（病历方面）科室：检查人：检查时间：总分：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的的20%进行检查，每份病历一份，科室总分为全部病历的平均分。

内容问题扣分
病历的及时性首次病程记录入院后8小时内完成
上级医师查房记录入院后48小时内完成
病程记录病危每天至少一次,病重至少2天1次，病情稳定至少3天1次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周1次
治疗变更要有原因、分析、记录
各种检查结果要有分析，并结合临床
住院时间超过1月要有阶段小结
会诊记录要在接到会诊申请后24小时内完成
出院记录不得涂改或漏项
出院记录在出院后24小时内完成
死亡病例抢救记录在抢救结束后6小时内完成补记
死亡讨论在死亡后1周内完成
知情同意制度病危患者要有病危通知书，必须有患者签字认可
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗要有知情同意书特殊、高危检查应有知情同意书
贵重药品使用要有知情同意书
输血治疗同意书
患方拒绝检查、治疗记录
手术病历管理严格手术分级管理制度制度（不得擅自开展超范围的手术治疗活动）术前讨论（术前小结或术前讨论记录）
术后即时完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录
手术安全核查制度及落实
手术同意书
麻醉同意书
麻醉术前、术后访视制度
抗菌药物应用抗菌药物分级管理制度抗菌药物应用指征
细菌培养。

中医医院运行病历质量督查表
是否按时完成阶段小结(1分) 是否
术前有无术者查看病人的记录(2分) 是否
术前、后有无麻醉相关记录(1分) 是否
有无手术安全核查表(术者、麻醉、手术室护士签名)(3分) 是否
使用自费、贵重药品，特殊检查、治疗等有无谈话记录(3分) 是否
急会诊是否在10分钟内会诊(2分) 是否
是否医嘱单：长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、
必要
的监测、及辅助治疗措施等(2分)
与药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法(2
是否分)
抗菌药物临床应用符合指导原则(2分) 是否
临时医嘱用药不超过24小时(2分) 是否
各种检查、治疗性操作书写要规范(2分) 是否
取消方式正确(1分) 是否
会诊、转科、检查、治疗、出院等要写医嘱(1分) 是否
含中医的医嘱书写规范(2分)
辅检：住院48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字(2分) 是否
检查报告单粘贴规范、齐全。

(1分) 是否
输血病历中有输血前相关检查结果(2分) 是否
知情告知：特殊检查、特殊治疗知情书签名确认(3分) 是否
手术同意书签名确认(3分) 是否
医患沟通记录(病情告知书)签名确认(3分) 是否
输血同意书签名确认(3分) 是否
放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名(2分) 是否
病危通知书签名确认(3分) 是否
基本要求：有无明显徐改。

(2分是否
字迹工整易辨认、无3处以上错别字(2分是否
用统一的蓝黑墨水书写是否
四、其他问题
合计————
整改意见：。