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门诊日志、出入院、检验和影像科室
登记管理制度
一、规范门诊日志、出入院登记
1、规范门诊日志、出入院登记、检验科及影像科室登记等诊疗记录本格式，登记项目认真填写、字迹清晰、不得漏项。
2、门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位、联系电话、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊11项基本内容；门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断的病名，不能填写症状。
3、出入院登记至少要包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位、联系电话、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）12项基本内容。
二、建立检验和影像科室登记及反馈机制
1、检验部门登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等。
2、影像部门（含放射科、B超室等）检查登记应包括开单科室和医生姓名、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等。
3、检验部门、影像部门是否建立了异常化验结果必须返回送检医生或科室的反馈机制（包括门诊和住院）。
门诊日志登记管理制度
门诊日志登记管理制度是医疗机构对门诊日志进行登记和管理的规定和流程。
该制度的主要目的是确保门诊日志的准确性、完整性和保密性，以便医疗机构能够及时了解和掌握门诊工作的情况，并对患者的就诊情况进行跟踪和管理。
1. 登记人员：门诊日志的登记工作由专门的医务人员负责，登记人员应具备专业知识和技能，并严格遵守医疗机构的保密制度。
2. 登记流程：每位患者就诊时，医务人员应及时记录患者的基本信息、就诊日期和时间、就诊科室、诊断结果等内容，并将这些信息填写到门诊日志中。
3. 核对和审核：登记人员在填写门诊日志后，应核对和审核所填写的内容，确保信息的准确性和完整性。
4. 文书质量：登记人员在填写门诊日志时，应注意字迹清楚、规范，不得模糊不清或擦写添改。
如发现错误，应及时更正并注明
修改的原因。
5. 保密措施：门诊日志中的患者信息属于医疗机构的重要财产，登记人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者信息，确保患者隐私
权的保护。
6. 存档管理：门诊日志应按照医疗机构的规定进行存档管理，确保日志的安全性和保密性。
7. 日志查询和报告：医疗机构可以通过门诊日志系统对门诊工作进行查询和统计，相应的报告，以便于医疗机构的管理和决策。
，门诊日志登记管理制度对于医疗机构的门诊工作是非常重要的，能够确保门诊日志的准确性和完整性，并为医疗机构的管理提
供有力支持。
该制度还能够保护患者的隐私权，体现医疗机构的专
业精神和责任意识。
门诊病历与住院管理制度第一章总则第一条为规范门诊病历与住院管理制度，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院门诊和住院部门内的门诊病历的书写、管理，以及患者住院的相关管理事宜。
第三条医院应当建立健全门诊病历与住院管理制度，制定相关规章制度，保证医务人员严格执行规程，提高医疗服务质量，提升医院的整体管理水平。
第四条医院应当建立健全患者信息保密制度，严格保护患者的隐私，不得泄露患者的相关个人信息。
第五条医院应当保证医务人员的专业水平，提供规范化的培训和继续教育，保证医务人员能够熟练掌握门诊病历与住院管理的相关要求。
第二章门诊病历管理第六条医院门诊病历应当以患者的就诊顺序，按照时间先后进行编号，建立完整的患者病历档案。
第七条医务人员应当在患者就诊时，认真询问病史、做好病情的诊断，按照规定对患者进行检查和必要的化验，并及时将相关医疗记录填写在患者的门诊病历中。
第八条医务人员应当按照规定对门诊病历进行书写，确保书写规范、清晰，包括患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案等内容。
第九条医务人员应当及时将门诊病历归档，确保患者的病历资料得到妥善保管，防止丢失或遗漏。
第十条医院应当定期对门诊病历进行审查和整理，确保门诊病历的规范性和完整性。
第三章住院管理第十一条医院应当建立健全住院管理制度，明确患者住院的程序、要求和相关规定。
第十二条患者住院前，应当进行详细的身体检查、相关化验等，并在住院医生的指导下进行治疗方案的制定。
第十三条住院患者应当详细填写住院手续，包括个人信息、病情描述等内容，并在住院前进行签字确认。
第十四条住院患者的病历应当由住院医生及时记录患者的病情变化、治疗进展等内容，保证病历的完整性和准确性。
第十五条住院医生应当及时与患者进行沟通，解答患者的疑问，并在必要时协调其他科室的医生进行会诊。
第十六条住院医生应当认真审阅患者的医嘱，确保医嘱的合理性和准确性，并及时落实执行。
医院出入院管理制度一、出入院管理制度的目的1、保障患者的安全和权益，确保患者得到及时、规范和有效的医疗服务；2、加强医院对患者的管理和监督，提高医院的工作效率和质量；3、防止出入院中出现违规操作和事故，保障医院的声誉和形象。
二、出院管理制度的内容1、患者入院登记（1）患者入院前，需提供有效的身份证件和病历资料，经确认后方可入院；（2）入院登记时，需填写入院登记表，包括个人基本信息、病史、就诊目的等内容；（3）在入院登记时，医院需为患者办理相关手续，签署相关协议和合同；（4）医院应对患者所提供的信息进行核实和审核，确保信息的真实性和准确性。
2、患者出院结算（1）患者出院时，需到出院结算处进行结算，包括医疗费用和其他费用的结算；（2）出院结算时，患者需提供完整的病历资料和费用结算清单，经审核确认无误后方可结算；（3）医院应提供清晰明细的费用清单，确保患者了解自己所需支付的费用；（4）出院后，医院应及时将患者的出院信息和结算情况记录在患者档案中，便于日后查询和核对。
3、患者出院资料归档（1）患者出院后，医院应将患者的病历资料和相关资料进行整理和归档；（2）病历资料的归档要按照规定的程序和标准进行，确保资料的完整性和安全性；（3）患者病历资料的归档要根据规定时间进行分类存放，方便后续查阅和使用；（4）医院应建立完善的患者档案管理制度，加强档案保密工作，确保患者的隐私权不受侵犯。
三、出院管理制度的执行1、医院应建立健全的出入院管理制度，明确责任分工和执行程序；2、医院应定期进行出入院管理制度的培训和考核，提高医务人员的管理和服务水平；3、医院应建立健全的患者投诉和意见反馈机制，及时处理医患纠纷，维护医患关系的和谐。
四、出院管理制度的改进1、医院应根据出入院管理工作中出现的问题和不足，及时修改和完善管理制度；2、医院应不断改进出入院管理工作流程，提高工作效率和质量；3、医院应加强对出入院管理工作的监督和检查，确保制度的执行和落实。
门(急)诊、住(出)院病历及各种申请单、报告单、处方管理奖罚制度为了提高医疗质量管理水平，防止医患纠纷的发生，提高各科室之间的协调工作，明确个人的工作职责，根据《山东省病历书写基本规范》(下简称《书写规范》)、《处方管理办法》、《二级综合医院评审标准实施细则》(以下简称《实施细则》，结合我院实际情况严格规范医疗护理文书的书写标准，做如下奖罚规定：一、门(急)诊病历：严格按照门(急)诊病历的九项基本内容书写，每发现缺一项罚款10元钱。
出院病人的门诊病历未按时交给患者或其家属的，每发现一份病历罚款50元钱。
发现一份空白门诊病历罚款100元钱。
监督的方式通过病人的举报、医务科、门诊部、护理部的不定期抽查及其他方式。
二、住院病历：1、病人住院期间，首次病程记录、入院记录及手术记录等运行病历内容必须按时按标准完成，未完成的每缺一项内容则罚款50元钱。
2、各种知情同意书、申请单、协议书，未按规定填写的，给予罚款50元钱。
3、出院后病历质量评估，按《书写规范》的病历质量评价标准评估，如有缺陷罚款按扣分折算，每扣1分罚款5元钱。
属于乙级病历罚款100元钱。
属于丙级病历罚款200元钱。
4、出院病人的住院病历必须及时归档，病人出院后超过5天，无特殊原因的情况下，病历仍未及时上交者，每份病历罚款100元钱。
5、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料或造成病历无故丢失者，发现一次给予罚款100元钱，所造成的不良后果由当事人自己负责。
6、返修病历必须于72小时内完成，上交医务科，不按时返修或不按时上交的，罚款100元钱，并承担相关责任。
7、医院每年进行病历质量评比，对前六名奖励，1-3名各奖200元钱，4-6名各奖100元钱，对后三名罚款，最后一名罚200元钱，最后二、三名各罚款100元钱。
三、辅助检查申请单和报告单。
临床执业医师必须按规定认真填写辅助检查申请单的各项内容，如有漏项或填写错误，每项罚款5元钱。
急症辅助检查，必须填写“急”字，否则按平诊计时。
出入院登记管理制度1. 目的与适用范围本制度的目的是为了规范医院的出入院登记管理，确保患者信息的准确和安全，并提高医院的管理效率。
本制度适用于全部出入院患者及相关医务人员。
2. 定义•出入院登记：指患者或其代理人在办理出入院手续时供应个人信息并进行登记的过程。
•出院：指患者已经完成治疗或者经医生评估可回家休息调养的情况下，离开医院。
•入院：指患者经过医生诊断并进行相应看法的书面申请后，由医院接收并布置住院治疗。
3. 出入院登记程序3.1 出院登记1.患者或其代理人应携带住院号、医疗证明等相关料子到医院行政处办理出院手续。
2.接待人员核对患者身份和相关证件，并在系统中更新患者出院信息。
3.患者或其代理人签署《患者出院协议》，确认出院手续已完成。
4.医院行政处将患者出院信息及时通知相关部门，如财务处和病案室。
3.2 入院登记1.患者经诊断确认需要住院治疗后，由医生填写入院申请，包含病情描述、治疗方案等，并签发入院证明。
2.患者或其代理人凭入院证明、住院押金等相关料子到医院行政处办理入院手续。
3.接待人员核对患者身份和相关证件，并在系统中录入患者入院信息。
4.患者或其代理人签署《患者入院协议》，确认入院手续已完成，并接受医院相关管理规定。
5.确认患者的治疗床位，并通知相关部门如护理部等务必妥当布置。
4. 出入院登记管理要求4.1 信息收集和保密1.医院行政处确认患者身份时，要求患者或其代理人供应真实、准确的个人信息，并保证信息的保密性。
2.医院行政处应建立健全患者信息保护制度，确保患者信息的安全和隐私。
4.2 住院押金和费用结算1.新入院患者应缴纳相应的住院押金，住院期间产生的医疗费用将从住院押金中扣除。
2.医院财务处应及时准确核算患者费用，确保患者和医院的权益。
3.患者出院时，医院财务处应对患者费用进行结算和退还住院押金。
4.3 出入院管理流程1.医院行政处应建立科学合理的出入院管理流程，并及时通知相关部门进行协调和布置。
门诊日志、出入院、检验和影像科传染病
登记管理制度
严格按照《关于规范全省医疗机构门诊日志等诊疗记录的通知》（浙卫办疾控〔2009〕48号）的要求，规范门诊日志、出入院登记、检验科及影像科室登记等诊疗记录本格式，登记项目认真填写、字迹清晰、不得漏项。
1、门诊日志
（1）门诊日志至少包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容，必须逐项填写完整，不能用症状代替诊断；
（2）门诊日志由临床医生填写录入HIS系统；
（3）挂号与日志登记符合率不低于90%。
2、出入院登记
出入院登记至少包括病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位（学生填写学校）、联系电话、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（如果死亡还应填写死亡原因、死亡日期）等12项基本内容，须逐项填写，由各病区妥善保存。
3、检验科登记及反馈：
检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等，异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。
4、影像科登记及反馈：
影像科室（含放射科、B超室等）检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。
异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。
一、门诊日志、出入院、检验科、影像科登记应做到项目齐全、内
容完整、登记及时。
二、门诊日志登记至少包括以下11 项基本内容：就诊日期、姓名、
性别、年龄、职业、现住址、工作单位、联系电话、病名(初
步诊断)、发病日期、初诊或复诊。
三、出入院登记至少包括以下12 项基本内容：姓名、性别、年龄、
职业、现住址、工作单位、联系电话、入院日期、入院诊断、
出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡
日期等)。
四、检验部门登记应包括以下7 项内容：送检科室、送检医生、病
人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期。
五、影像部门(含放射科、B 超室等)登记应包括以下7 项内容：
开单科室、开单医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检
查日期。
六、检验部门、影像部门应建立异常化验结果必须返回送检医生或
科室的反馈机制，反馈机制以反馈记录或医生签字为准。
七、疫情管理人员每月对相关科室的门诊日志、出入院、检验部门、
影像部门登记核查一次，发现漏报的传染病病人、疑似病人应
及时进行补报，并做好自查记录。
八、门诊日志、出入院、检验部门、影像部门登记按规定要求，装
订成册，妥善保管，以备核查。
为加强医院内部管理，保障患者、医护人员及医院工作人员的生命安全和身体健康，预防传染病传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
一、适用范围本制度适用于医院所有医护人员、患者及其陪护人员、访客等出入医院的管理。
二、登记管理职责1.医院设立专门的登记室，由专人负责登记工作。
2.登记员应熟悉本制度，严格按照规定进行登记。
3.登记员应定期对登记情况进行整理、归档。
三、出入登记要求1.所有出入医院的人员必须进行登记，包括姓名、身份证号码、联系方式、住址、体温、健康状况等信息。
2.患者及陪护人员应如实填写《入院登记表》，由医护人员审核后登记。
3.访客应出示身份证，填写《访客登记表》，由接待科室负责人审核后登记。
四、特殊情况处理1.体温异常者，应立即报告医院疫情防控部门，并进行隔离观察。
2.患者及陪护人员如有传染病症状，应立即报告医院疫情防控部门，并按照相关规定进行处理。
3.访客如有传染病症状，应立即劝离医院。
五、登记信息管理1.登记信息应真实、准确、完整。
2.登记信息保密，不得泄露。
3.登记信息用于疫情防控、患者管理等工作，不得用于其他目的。
六、监督检查1.医院疫情防控部门负责对出入登记管理制度执行情况进行监督检查。
2.对违反本制度的行为，依法依规进行处理。
七、附则1.本制度自发布之日起实施。
2.本制度由医院疫情防控部门负责解释。
3.本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
八、其他事项1.医院各科室、各部门应积极配合登记工作，确保登记制度的有效执行。
2.患者及陪护人员应自觉遵守本制度，配合登记工作。
3.医院将定期对登记制度进行修订和完善，以适应疫情防控工作的需要。
医院门诊日志登记制度一、引言二、目的1.确保患者就医的隐私和信息安全；2.提供门诊工作过程的准确记录；3.为医生提供参考信息，帮助医生更好地开展门诊工作；4.为医院日常管理、业务分析提供数据支持。
三、适用范围本制度适用于医院门诊科室的医生和相关工作人员。
四、具体要求1.登记时间门诊日志应在患者就诊后立即进行登记，确保及时性。
2.日志格式门诊日志应采用标准格式，包括以下内容：患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊时间、门诊号、诊断结果、医嘱、医生签名等。
详细内容可根据实际需要进行调整。
3.登记流程（1）患者登记：患者到医院门诊科室后，由接待处工作人员进行基本信息登记，并发放门诊号。
门诊号应在门诊日志中登记，且应与患者个人信息保持一致。
（2）医生填写：医生在就诊过程中，应认真记录患者的症状、体征、诊断结果、治疗方案等信息，并进行医嘱。
医生填写的内容应与患者就诊时的实际情况一致。
（3）复核签字：医生填写完毕后，门诊日志应交由科室主任或副主任进行复核。
复核人员应认真核对登记内容和医生签名，并在日志上签字确认无误。
（4）归档存储：门诊日志按时间顺序归档存储，确保信息的安全和完整性。
归档后的门诊日志需标注档案号，并定期备份和保存。
4.日志查阅权限门诊日志的查阅权限应根据患者隐私和医院相关规定进行，只有经过授权的人员才能查阅。
5.质量监控医院应定期对门诊日志进行质量监控，检查登记流程是否符合规定，登记内容是否准确完整。
对发现的问题，应及时纠正，并整理相关统计数据，提供给医务管理部门参考。
六、违规处理对于发现门诊日志登记存在虚假记录、信息缺失、错误等情况的，应根据医院相关规定进行追责处理，包括但不限于口头警告、书面警告、奖惩、甚至解聘。
七、总结医院门诊日志登记制度的制定旨在规范门诊工作流程，提高患者就医信息的准确度和完整性。
只有通过严格执行本制度，才能为医院门诊提供良好的服务保障和质量管理。
因此，每个门诊科室的医生和相关工作人员都应遵守本制度，并不断优化工作流程，提高信息记录的质量和效率。
