双心病例分享

《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神”。心主血脉，推动血液运行周身，从而维持人的整个生命活动， 包括脑的精神活动。从这个角度上看，心也是通过主血脉而起到了主神志作用，故心主血脉的功能失常， 即可导致神志的异常。但也说明了五志过级均能损伤心神。情志思维活动异常多由思虑过度、情志所伤、 肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，气血失调。《丹溪心法·六都》中提出：“气血冲和，万病不生， 一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”而心主血脉的正常发挥生理功能，可以使心主神志 正常，人的精神振作，意识清晰，思维敏捷，对外应激能力强，而如果心气虚，心血不足，心神失常， 则心前区憋闷，心悸，刺痛，健忘，失眠多梦，反应迟钝，焦虑抑郁等。
作者简介：邓乃哲，男， （１９７ｌ一）河北省大城县人，毕业于天津中医药大学，现为郭维琴名医 传承工作室成员，研究方向为中西医治疗心血管病的研究。
＃通讯作者：王亚红，（１９６７一），女，汉族，河南人，博士，主任医师，博士生导师，研究方向： 中西医结合防治心血管疾病临床与实验研究。
Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｙｈ４１ ｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。
＝｜ｃ［基金项目］北京市中医药薪火传承“３＋３工程”郭士魁名家研究室项目（项目编号：２０１１一ｓｚ— Ａ一２７），郭维琴名医传承工作站项目（项目编号：２０ｌｌ—ｓｚ—ｃ一３３），首发基金联合攻关资助项目（ｓＦ－ ２００９一Ｉ—０４）。
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综上所述，心主血脉，心藏神的理论是对人体生理和心理活动的高度概括，解释了人体复杂生理 活动的整合机制及心理活动的有序进行，更重要的是突出了生理和心理的统一。如心主神志的功能正常， 则人的精神振作，意识清晰，思维敏捷，情志适度。如果心主神志的功能失常，必然会出现相应的病 理变化，如精神萎靡，怠惰嗜卧，少气懒言，喜怒无常，不寐。如心血亏虚，或血脉运行不畅，心神 ຫໍສະໝຸດ 常，可见心悸、失眠、多梦、反应迟钝等，

步治疗方案：建议患者系统服用冠心病二 级预防用药，同时加用抗焦虑抑郁药物。 患者对治疗方案基本接受，同意短期服用 抗抑郁焦虑药物。经过1周的住院用药治 疗后，患者出院回家，坚持每日服用冠心 病二级预防用药治疗，同时恢复了正常的 工作和生活，未再出现明显胸闷等不适症 状。3个月后复查心理量表明显好转。
临床病例 患者女性，52岁，吸烟史30余年，有 早期绝经史及冠心病家族史。就诊前半年 开始间断有胸闷感，持续时间短暂，与体 力活动不相关，对日常工作生活无影响， 未进一步检查。就诊前2个月在当地医院常 规体检，查体未见异常体征，静息心电图 未见异常改变，冠脉CT结果提示：前降支 中段轻度狭窄，回旋支中段中重度狭窄，右 冠脉中远段轻度狭窄。患者后到我院再次复 查CT，结果同前。我院医生告诉患者应立 即住院行冠脉支架治疗，否则随时有急性心 肌梗死的危险。患者回家后一方面担心有生 命危险，另一方面又对支架治疗心存顾虑， 无法说服自己。为此，原来的工作无法继续 进行，不敢外出参加社会活动，焦躁不安， 夜不能寐，整日纠结其中，周身乏力，喜哭 委屈。同时自觉胸闷症状逐渐加重，伴胸 痛，常持续数小时不能缓解。为进一步诊治 来我院双心门诊就诊。 仔细分析患者病变过程及胸闷胸痛特 征，尽管冠脉CT结果提示回旋支中重度狭 窄，但患者目前的症状并非典型心绞痛发 作，并且患者对介入检查存在强烈抵触。心 理医生对患者进行心理评估，结果提示患者 存在中度焦虑合并中度抑郁状态。 遂向患者全面介绍了评估结果及下一
（发稿编辑：邱华艳）
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精神障碍的可能性可达80%左右。如果能 在患者就诊时采用双心模式进行诊疗，将 对患者存在的精神心理问题的及时诊治提 供更大的帮助。
治疗原则 双心医学是以规范化诊疗为框架，将 关注精神心理问题作为心脏整体防治体系 的重要组成部分。在充分了解患者冠心病 及焦虑抑郁状态后，针对性的治疗使患者 临床症状很快缓解。 及早识别并诊断心血管疾病患者存在 精神心理问题后，应为患者制定全面的治 疗方案。药物是全面治疗方案的基础，指 导患者系统正确地服用心血管疾病药物， 使患者充分了解服药目的和时程、药物的 特点、可能出现的副作用和应对方案，可 以提高患者的依从性，有效治疗疾病，预 防复发。对于合并精神心理问题的心脏疾 病患者，对症用药处理可改善患者的精神 症状，提高生活质量。 在药物治疗的同时，应积极加强对患 者及家属的健康教育，从心理上帮助患者 重新认识疾病，合理解释患者心脏疾病转 归和预后，帮助患者的焦虑抑郁情绪尽快 得到缓解。对于合并中度以上焦虑和/或抑 郁的患者，更需要专业心理医生定期的心 理支持和疏导。 由于患者的治疗和康复是 一个长期的过程，因此临床医生应该对患 者进行长期的随访，定期了解患者病情变 化和指导患者进一步治疗，提高患者对治 疗的信心，同时可以尽量避免可能出现的 意外情况发生。 ■ （本文为天津市卫健委科技基金资助 项目，项目编号：2015KZ070）

病史回顾
目前诊断： 高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病
病史回顾
目前治疗情况： 1.控制血压：奥美沙坦 2.活血化淤、营养心肌：心可舒
入院检查-辅助检查
2022-03-28 心电图检查报告：1.窦性心律2.逆钟向转位3.Ⅰ°房室传导阻滞。
入院检查-化学检查
2022-03-28 血常规：白细胞计数 6.63 ×10^9/L ，中性粒细胞百分比 79.6 % ，淋巴细胞百分比 11.6 % ，单核细胞百分比 8.3 % ，嗜酸性粒细胞百分比 0.3 % ，嗜碱性粒细胞百分比 0.2 % ，红细胞计数 3.63 ×10^12/L ，血红蛋白 109 g/L ，红细胞比积 33.5 % ，平均红细胞体积 92.3 fL ，平均红细胞血红蛋白量 30.0 Pg ，平均红细胞血红 蛋白浓度 325 g/L ，红细胞分布宽度CV 12.3 % ，红细胞分布宽度SD 41.6 fL ，血小板计数 211 ×10^9/L ，血 小板分布宽度 8.4 % ，平均血小板体积 8.5 fL ，大血小板比率 13 % ，中性粒细胞 5.28 ×10^9/L ，淋巴细胞 0.77 ×10^9/L ，单核细胞 0.55 ×10^9/L ，嗜酸性粒细胞 0.02 ×10^9/L ，嗜碱性粒细胞 0.01 ×10^9/L ，C-反 应蛋白 19.56 mg/L 。 急诊生化报告 生化检验报告：高敏肌钙蛋白-T 16.7 ng/L ，B型尿钠肽前体 403 pg/ml 。 急诊血凝报告 凝血常规检验报告：凝血酶原时间 11.60 秒 ，INR 0.99 INR ，活化部分凝血活酶时间 24.50 秒 ， 凝血酶时间 15.60 秒 ，纤维蛋白原 5.06 g/L ，D-二聚体 9.58 mg/L(FEU) ，纤维蛋白降解产物(FDP) 25.80 mg/L 。 急诊生化报告：总胆红素 25.0 umol/L ，间接胆红素 22.6 umol/L ，直接胆红素 2.4 μmol/L ，总蛋白 69 g/L ， 白蛋白 38 g/L ，球蛋白 31 g/L ，白球比 1.2 ，丙氨酸氨基转移酶 20 U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶 23 U/L ， 草丙比例 1.2 ，碱性磷酸酶 89 U/L ，γ-谷氨酰基转移酶 18 U/L ，乳酸脱氢酶 273 U/L ，葡萄糖 6.6 mmol/L ， 肌酐 49 umol/L ，尿素 4.0 mmol/L ，尿酸 186 umol/L ，钾 3.9 mmol/L ，钠 138 mmol/L ，氯 98 mmol/L ，钙 2.18 mmol/L ，胆碱脂酶 5687 U/L ，血酮 阴性(-) 。

美利曲辛: 三环类抗抑郁剂，小剂量作用于突触前膜，抑 制NE和5-HT的再摄取，提高突触间隙中NE和5-HT的含量， 从而达到抗抑郁的作用。
两种成分的综合作用表现为治疗作用的协同及副作用的相
互拮抗
适用于轻中度抑郁和焦虑，起
氟哌噻吨可削弱效美快利，曲3辛-5的天抗！胆碱能副作用
美利曲辛可对抗氟哌噻吨可能产生的椎体外系症状
抗抑郁药物分类
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）/选择性MAOIs
去甲肾上腺素重摄取抑制剂/选择性NE重摄取抑制剂
5-HT阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）
NE和5-HT再摄取抑制剂（SNRIs）
NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）
苯二氮䓬类
既是抗焦虑药, 也是镇静催眠药 抗焦虑作用强, 见效较快 一般每日一次给药, 若病情需要可以每日2-3次 有耐药性, 长期服用成瘾, 停药产生戒断反应 副作用少, 一般均能耐受, 常见有嗜睡、过度镇静, 长期使
用可引起记忆障碍、共济失调等, 多见于老年患者
避免长期应用，停药宜逐步缓慢进行！
抗抑郁药物五朵金花
第一朵:氟西汀，商品名: 百忧解
第二朵:帕罗西汀，商品名: 赛乐特 第三朵:氟伏沙明，商品名: 兰释
起效慢，1-2周！
第四朵:舍曲林，商品名: 左洛复
第五朵:西酞普兰，商品名: 西普妙
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
不良反应: 对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或
要抑制性神经递质，其与受体结合后具有放松效应 下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴活动异常
苯二氮卓类药物与特异的GABA受体亚单位结合， 产生放松效应，即抗焦虑作用！

认知行为治疗
12
放松疗法
3
支持性心理治疗
呼吸放松 肌肉放松 想象放松
理解与思考
04
识别
倾听
01 02
04 03
安慰
帮助
中心医院心内科医生护士愿景
每时每刻为每一位患者施以善行 为其恢复心脏和心理的健康 减轻痛苦
Thank YOU
双心疾病的流行病学与筛查
02
一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者 中，其中69%的患者主诉仅有躯体症状，是 其唯一就诊的原因
双心疾病躯体症状的发生率
心血管疾病伴精神心理障碍现状
中华心血管病杂志，2014,42（1）6-13
心内科合并焦虑抑郁的误诊和漏诊
84%的心血管内科单独/合并焦虑抑
我科双心疾病的状况
统计约280例住院病人的心理测评数据
03
1、有效的筛选
90秒抑郁4问筛查法
过去几周是否感到无
01
精打采，伤感或是无
兴趣？
近来是否经常感觉活 着没意思？
04
除了不开心外，有没
02
有比平时更加悲观或
想哭？
03
最近一段时间会经常
早醒吗？
90秒焦虑4问筛查法
你认为你是一个容易焦虑或者紧张的 人吗？ 最近一段时间，你是否比平时更感到 焦虑或忐忑不安？ 是否有一些特殊场合或情境更容易使 你感觉紧张或者焦虑？ 你曾经有过突然发生的强烈不适、心 慌、憋气或呼吸困难？
2、健康的运动疗法
运动训练可以有效的改
善心脏病患者的抑郁焦
01
虑情绪
国内外许多研究发现，
04
运动剂量与抑郁症状评
分之间呈负相关
02 03
运动训练可以降低冠心病患 者心绞痛的发生率及严重程 度，提高生活质量，改善焦 虑抑郁状态

【Key words】 Mental health services；Cardiovascular diseases；Aged；Signs and symptoms；Psychology-cardiology medicine
双 心 医 学 的 概 念 始 于 1985 年 美 国《 心 身 医 学 杂 志》 的 一 篇 文 章［1］， 其 将 心 理 心 脏 病 学 定 义 为 “Psychocardiology：meeting place of heart and mind”—— 心脏与心理相会的地方。明确提出医学专家要放弃管状 视野（tunnel vision），要认识到这些患者表现的是心血 管疾病的症状，但查不到心血管疾病的客观证据，实则 是焦虑综合征。落实到中文，是胡大一教授 1995 年在 朝阳医院首次赋予“双心医学”的命名。二十几年过去 了，双心医学从鲜为人知变为众人皆知，为心血管医生 所用，为患者所接受，造福于广大心血管疾病患者。 1 心血管系统疾病诱发医学无法解释的症状
Analysis of Psycho-cardiology Cases——Paying Attention to Bi-directional Correlation ZHU Ning Department of Cardiology，the Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，China
·2172· E-mail:zgqkyx@
·双心专题·
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双心医学病例解析
——重视双心医学的双向相关问题
朱宁
【摘要】 双心医学的概念正逐渐为心血管医生所认识，为患者所接受。然而仍有不少综合医院的临床医生对其 认识不足，在消耗大量医疗资源后，患者及其家属身心疲惫仍未解决患者的病痛，甚至引发医闹、医暴。本文结合临 床实例进行解析，展示了双心疾病的双向相关、相互促进，严重影响了心血管疾病患者的生活质量及预后的事实，强 调认识双心医学的重要性，以及老年人的退行性改变、双心疾病的鉴别及处理，以期使患者回归正常的生活，恢复其 社会角色，达到身体、心理和社会的完满状态。

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)
●选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs ）
一线治疗用药 目前常用的五种药物：帕罗西汀、 舍曲林、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙 明
初始剂量 帕罗西汀 舍曲林 氟西汀 10~20mg 25~50mg 10~20mg
2008年2月9日，突然出现头晕、头痛、 恶心、胸部不适、四肢麻木发凉发抖、有 便意，同时有恐惧、害怕、濒死感，持续 时间5-20分钟，每月发作2-10次。 2008年4月8日安装VVI起搏器，术后上 述症状不见缓解，曾考虑起搏综合症，把 起搏器频率调至自身频率以下，症状仍然 发作。
诊断： 惊恐障碍 VVI起搏器术后、 房室结折返性心动过速 射频消融术后三度房室传导阻滞。 经过治疗三个月，症状完全痊愈。嘱其 坚持治疗一年。
2008~2009年服戴立新治疗 5~8个月， 无明显改善 。 不符合抑郁障碍和焦虑障碍的诊断标准。
ECG(2010-3-2): 窦性心律，高侧壁ST-T改变，电轴左偏。 心脏彩超（2010-3-3）： 1.心脏各房室腔大小正常。 2.左室顺应性减低。 3.左室收缩功能正常（FS 33% EF 62%）
双心医学 ——经典病例分析 ——经典病例分析
病例一：支架术后10年症状不见好 病例一：支架术后10年症状不见好 10 转
患者，女，80岁，以“发作性胸闷气短10年， 加重5天”为主诉入院。 2001年患者于活动或休息时均可出现胸闷气 短，持续约十余分钟至半小时不等，在某医院行 冠脉造影示：左前降支中段90%狭窄，回旋支近 端100%狭窄，并行PCI术，于左前降支和回旋支 近端植入两枚支架，术后患者感胸闷气短症状无 改善，仍间断发作。
病例六： 病例六：胸闷症状是否与肥厚型心 肌病有关

理
出子宫腔滑至阴道少 。本组改进后病例中 占４ ５ （／ ４ ， ． ％ ２ ４ ）对
比剂 外 溢 阴道 较 少 ， 占 １． ％ （ ／ ４ 。 仅 ３ ６ ６ ４ ） 本组 ７ ６例 子 宫 输 卵 管造 影 的体 位 ，子 宫 前 倾 者 为 大 多
数，占６ ．％ ， ８ ４ 符合局部解剖学所述 的子宫位置 ， 所有造影患 者放 置气 囊导管的位置都采用仰卧截 石位。改进后 子宫前倾 者， 取俯 卧位海绵垫高下腹部 ２ 。 出患者身体平面 ， 有利于对 比剂流入子宫输卵管。透
液 １； ７ 提起体外气囊导管高于患者身体平面 ． １ 向导管内缓慢注 入对比剂，使 子宫输卵管近端显影 ，确定对比剂不外溢阴道 ，
加 压 推 完对 比剂 ， 即点 片 。 立 子 宫输 卵 管 造影 体 位改 进 方法 前 ３ ２例 ，患 者 均 仰 卧 位 ； 改进后 ４ ４例 ， 者 的 造影 体 位 由妇 产科 医生 触 诊 子 宫 和 Ｂ超 患 检 查 。根 据 子宫 前 、 、 和 右倾 情 况 而 定 。子 宫 不 同 的位 置 ， 后 左 采 用 不 同体 位 角 度 造 影 ．子 宫输 卵 管各 部 显 示满 意后 再 仰 卧
者， 采取仰卧左 、 右前斜位 ｌ 。 ０左右 ， 目的使阴道轴高于子宫 其 轴， 有利于对比剂流 向子宫 、 输卵管， 在加大注入液体压力及
液 体 重 力 下 ， 比剂 更 易 通 过 子宫 ， 卵管 弥 散 至 盆腔 ， 而 对 输 从
使 子宫输卵管各部显示 、 散盆腔 良好。 弥
子 宫 输 卵 管 造 影 体 位 改 进 后 ，对 子 宫 输 卵 管 各 部 展 开 显 示 明 显高 于 改 进前 ， 者 差 异 有极 显 著 性 意 义 （ ＜ ． １ 。这 二 Ｐ ｏＯ）