编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、本表适用于6个（不含）灶眼以下的餐饮项目。由业主自行填报。
二、本表一式四份，须用钢笔和水笔填写。
三、禁止在居民住宅区新建、改建、扩建产生恶臭、异味、粉尘的项目；禁止在城市居民住宅楼和商住楼内新建、改建、扩建产生油烟、烟尘、噪声、震动等污染的餐饮项目。新建产生油烟的饮食业单位边界与环境敏感目标边界水平间距不宜小于9m。
四、经油烟净化后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于20m；经油烟净化和除异味处理后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于10m。
五、项目配套的污染防治设施须在开业前完成，报环保部门验收合格后方可正式营业。
六、随表附送如下资料：
企业名称预先核准通知书
室内布置图（厨房、灶、排气、排水位置）
房屋租凭合同
房产证或房屋产权证明复印件
油烟净化器购买安装合同原件（须有烟道安装示意图）
油水分离器购买、安装合同原件
法定代表人身份证复印件（委托代理人应另外提交委托书）
公众参与意见
七、填表人应事先了解餐饮业的环保审批要求，如实填报登记表的所有内容，并对填报内容的真实性负责。因业主虚报、瞒报经营规模、经营内容或者提供虚假材料而造成损失的，业主自行承担一切责任。
八、如本表某些部分篇幅不够，可另附说明。网上下载表格的，可以适当调整登记表篇幅大小，但不能改变格式。网址：
特别声明：本登记表所填报资料完全属实。本人承诺将完全按照登记表内容开展经营活动并落实相应的污染防治措施。如存在瞒报、虚报等情况，由此导致的一切后果由本申请人承担全部责任。
项目申请人签名：
日期：20 年月日
