肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
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[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程
![[临床医学]肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程](https://img.taocdn.com/s1/m/e4d78edf690203d8ce2f0066f5335a8102d266d7.png)
管肺泡癌、组织细胞增生症
四、肺小结节的HRCT形态学 特点及病理基础
形态学特征
❖ 大小：一致或不一； ❖ 边缘：锐利或模糊 ； ❖ 密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节； ❖ 形态：树芽征； ❖ 结节可出现钙化或出现空腔。
HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。
单个结节的HRCT形态
肺内多发结节的解剖分布类型
❖ 依据解剖分布分四类： （一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有
时单指气腔结节。
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。
淋巴周围型分布： 随机型分布：
m67 肺癌癌性淋巴管炎
f53 肺癌癌性淋巴管炎
f46 乳癌癌性淋巴管炎
2、结节病
❖ 结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以 下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管 周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜 下也可有肉芽肿形成。
❖ 结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气 管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支 气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋 巴结肿大。
别十分重要。
肺内多发结节的解剖分布
❖ 淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及 支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管 炎，结节病，尘肺。
❖ 血行播散性结节：又称随机分布结节。 ❖ 小叶中心结节：根据是否存在树芽征－缩小鉴别诊断范围
⑴小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构； ⑵腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。
结节病
四、肺小结节的HRCT形态学 特点及病理基础
形态学特征
❖ 大小：一致或不一； ❖ 边缘：锐利或模糊 ； ❖ 密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节； ❖ 形态：树芽征； ❖ 结节可出现钙化或出现空腔。
HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。
单个结节的HRCT形态
肺内多发结节的解剖分布类型
❖ 依据解剖分布分四类： （一）、淋巴管周围结节； （二）、随机分布的结节； （三）、小气道结节(树芽征)； （四）、气腔结节。 影像学上小叶中心结节有
时单指气腔结节。
肺内多发小结节的分布
随机型分布
小叶中央型分布：
⑴小气道结节； ⑵气腔结节。
淋巴周围型分布： 随机型分布：
m67 肺癌癌性淋巴管炎
f53 肺癌癌性淋巴管炎
f46 乳癌癌性淋巴管炎
2、结节病
❖ 结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以 下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管 周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜 下也可有肉芽肿形成。
❖ 结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气 管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支 气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋 巴结肿大。
别十分重要。
肺内多发结节的解剖分布
❖ 淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及 支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管 炎，结节病，尘肺。
❖ 血行播散性结节：又称随机分布结节。 ❖ 小叶中心结节：根据是否存在树芽征－缩小鉴别诊断范围
⑴小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构； ⑵腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。
结节病
2017 福建 HRCT与临床诊断流程
Theresia A Mikolasch， Update in diagnosis and management of interstitial lung disease Clinical Medicine， 2017， 17: 146–53
20
更新间质性肺疾病的诊断理念
间质性肺疾病的诊断一定要病理？ 结合明确的临床资料及确定的HRCT类型，可 做出临床诊断（confident diagnosis） 。
病变形态特征 蜂窝肺，网状阴影，牵拉性支 气管扩张，肺结构扭曲，局灶 磨玻璃影 磨玻璃影与网状阴影，无或有 牵拉性支气管扩张
NSIP型
OP型
胸膜下，支 气管血管束 周围
弥漫性
斑片状实变阴影，磨玻璃影
DAD型
弥漫性磨玻璃影或实变阴影， 晚期肺结构扭曲，牵拉性支气 管扩张 薄壁囊腔； 磨玻璃影； 小叶中央型结节阴影，
• 暂时诊断 （working diagnosis）
BMJ (Published 7 May 2015)
主要内容
• 胸部 HRCT概念及作用 • HRCT与ILD临床诊断流程
17
如何诊断
ILD具体疾病病种：200种？
18
19
更新间质性肺疾病的诊断理念
间质性肺疾病的诊断一定需要病理？
Histological patterns are associated with specific radiological features, the recognition of which may abrogate the need for a formal biopsy and tissue diagnosis. HRCT of the thorax has revolutionised the diagnosis and classification of ILD and, in many cases, removes the need for invasive diagnostic procedures.
结节病HRCT诊断及鉴别诊断
❖ HRCT上“葡萄串征”由沿淋巴管分布的多发微结节组成，与 病理上CD4表达淋巴细胞为主和无纤维化的非干酪样非融合 性肉芽肿相对应。多数这些微结节形成的串是圆形的，位于 胸膜下深部和位于肺中上叶外周区。
❖ 孤立的肿块或结节在结节病少见，但是单个融合的肉芽肿可 以呈孤立性肿块样的表现。多发边缘清楚的大结节(直径大 于5mm)可类似于转移病变。
发病机理
❖ 结节病肉芽肿形成过程： ⑴某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当
再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协 助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细 胞在病灶部位聚集。
⑵继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺 激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。
精品课件
❖ 肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低 的限制性通气障碍。如果出现支气管内结节病，就会发生阻 塞性通气障碍。在5.7%结节病例中存在气道阻塞，被认为是 预后不良的表现。
精品课件
病因
❖ 遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。 ❖ 环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏
❖ 广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压及右心衰。
精品课件
结节融合、牵拉性支气管扩张和结构扭曲
精品课件
双侧肺门旁致密影
❖ 在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区，边缘 模糊，形态不规则，从肺门向外周放射。常可伴或 不伴支气管气象。这些实变区外周密度不均匀并常 伴有微结节。
精品课件
肺结节和肿块
❖ 肺实质病变可融合形成肿块，这个肿块由肺门周围纤维组织 包绕支气管血管的异常聚合体组成。这些肿块一般见于双侧 中上肺野，类似于进行性大块纤维化。
❖ HRCT示边缘锐利的小结节，常常双侧对称分布，以上中肺为 著但并不是固定不变。结节最常见于支气管血管周围间质及 胸膜下，较少见于小叶间隔。随着时间的推移，这些微结节 病变可以融合形成较大结节。
❖ 孤立的肿块或结节在结节病少见，但是单个融合的肉芽肿可 以呈孤立性肿块样的表现。多发边缘清楚的大结节(直径大 于5mm)可类似于转移病变。
发病机理
❖ 结节病肉芽肿形成过程： ⑴某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当
再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协 助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细 胞在病灶部位聚集。
⑵继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺 激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。
精品课件
❖ 肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低 的限制性通气障碍。如果出现支气管内结节病，就会发生阻 塞性通气障碍。在5.7%结节病例中存在气道阻塞，被认为是 预后不良的表现。
精品课件
病因
❖ 遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。 ❖ 环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏
❖ 广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压及右心衰。
精品课件
结节融合、牵拉性支气管扩张和结构扭曲
精品课件
双侧肺门旁致密影
❖ 在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区，边缘 模糊，形态不规则，从肺门向外周放射。常可伴或 不伴支气管气象。这些实变区外周密度不均匀并常 伴有微结节。
精品课件
肺结节和肿块
❖ 肺实质病变可融合形成肿块，这个肿块由肺门周围纤维组织 包绕支气管血管的异常聚合体组成。这些肿块一般见于双侧 中上肺野，类似于进行性大块纤维化。
❖ HRCT示边缘锐利的小结节，常常双侧对称分布，以上中肺为 著但并不是固定不变。结节最常见于支气管血管周围间质及 胸膜下，较少见于小叶间隔。随着时间的推移，这些微结节 病变可以融合形成较大结节。
肺内多发小结节病变的HRCT诊断
肺内多收小结节病变的HRCT诊疗之阳早格格创做肺内小结节是指曲径正在1cm以下的结节病变.普遍将7mm以下的结节称为微弱结节，3mm以下为微结节.二肺多收小结节正在肺内可弥漫分集，亦可为限制分集.此种影像表示睹于多种徐病，HRCT是鉴别诊疗的要害要领.表示为肺内多收小结节的罕睹徐病有：肺变化瘤、肺结核、结节病、尘肺、细收气管肺泡癌、泛细收气管炎.其中前4种徐病最罕睹，是鉴别诊疗的沉面.一、肺内多收小结节的分集特性肺内多收小结节的CT表示分为3类：小叶核心性结节（Centrilobulardistribution）、淋巴管周围结节（Perilymphaticdistribution）战随机分集性结节（Randomdistribution）.1. 小叶核心性结节：此种结节仅限于小叶核心部位，不取小叶隔断及胸膜贯串，而分别取二者隔断一定的间距，约莫5mm.肺净中、内区的收气管血管束相近及周围也无此种结节.小叶核心性结节睹于经气讲吸进而爆收的病变.主要睹于：①过敏性肺炎，肺内结节的病理改形成细收气管炎、细收气管周围炎、肺泡炎症战肉芽肿.②嗜酸性肉芽肿，结节为细收气管周围间量内的构造细胞战嗜酸细胞性肉芽肿.③尘肺，粉尘由气讲吸进，结节正在呼吸性细收气管周围爆收，产死小叶核心结节.徐病早期往往为小叶核心分集，但是随病变收达也可爆收小叶隔断、胸膜下战收气管血管束的结节.小气讲徐病引起的结节称为小气讲结节.其CT表示的病理前提为收气管终梢分收、细收气管及肺泡导管果黏液或者炎性分泌物充挖而引起的非常十分扩弛.正在HRCT查看时可睹3-5mm大小的结节状战短线状影像，并取收气管血管束贯串，使病变的收气管树如树枝的枝芽，称为“树枝收芽”（tree-in-bud）征.结节及分收状的影像延收气管血管束的中围分枝分集，并取其贯串.病变以小叶核心分集为主，胸膜下及小叶隔断处无结节分集.此影像睹于多种炎性徐病：①收气管播集性结核：本病的树枝样影像为搞酪性坏死物弥补正在终终性细收气管内所致.而“树芽”状影为搞酪性物量充盈呼吸性细收气管战肺泡导管的影像.②弥漫性齐细收气管炎（diffusepanbronchiolitis, DPB）：表示为肺净中围的分收状及结节状影像.分收状影为弥补黏液的管壁删薄的呼吸性细收气管，小结节影为气腔内的炎性真变.③肺内炎症：早期收气管肺炎：正在收气管肺炎的早期阶段病变从大气讲很快伸张到较小的气讲战睦腔，脓性分泌物流注到呼吸性细收气管战肺泡腔.吸进性肺炎时正在肺基底部也可睹多收性的线状及“树芽”征影像，病理上正在小气讲战相近的气腔内睹有吸进物.④霉菌熏染：过敏性收气管肺性氟状菌病引起小气讲栓塞，栓塞物为黏液、构造碎屑战霉菌菌丝.2.淋巴管周围结节：结节系果淋巴管病变所致，主要分集正在淋巴管内及其周围.淋巴管位于收气管血管束、小叶隔断及胸膜下，故此型结节沿收气管血管束分集，也位于小叶核心、小叶隔断战胸膜下.罕睹的徐病有：①癌性淋巴管炎：肿瘤正在肺内系由淋巴管变化.本收于他部位的肿瘤经血止变化到肺小动脉及毛细血管，既而脱过血管壁加进血管周围的淋巴管，肿瘤正在淋巴管内删殖而产死多收的小结节.②结节病：结节病的结节为非搞酪性肉芽肿，普遍正在1mm以下.也可混合为较大的结节.结节位于收气管血管周围的肺间量的淋巴管极其肺真量内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿产死.③尘肺：吸进肺内的粉尘一部分可正在肺泡内产死结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细收气管周围、血管周围、小叶隔断及胸膜的淋巴管内，背淋凑趣引流.部分尘粒正在运止中可被巨嗜细胞或者纤维所捕留，正在间量内诱导成纤维细胞少进尘细胞团之中而产死尘肺结节.3．随机分集性结节：随机分集性结节又称血源性结节，匀称天分集于肺净的各个部位.果结节取肺小叶的各个结构不精确的牢固的闭系，结节既不是正在肺小叶的核心分集，也不是淋巴管周围性分集，正在分集上浮现随机性，故又称为随机分集的结节.结节可位于肺间量，如收气管血管束、小叶隔断及胸膜，也位于也位于小叶核心取小叶隔断之间.其稀度下，边沿普遍领会.罕睹的徐病有：①血源性肺变化瘤，肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，侵及并脱过血管壁，正在其周围血管及肺泡内产死结节病灶.②慢性粟粒型肺结核，结核菌从毛细血管加进周围间量，正在收气管血管束、小叶核心、小叶隔断及胸膜产死结核结节.二、肺内多收小结节的鉴别诊疗肺内多收小结节的HRCT鉴别诊疗是根据结节的形态战分集特性.而结节的分集是要害依据.最先根据胸膜有无结节而分类，而后再依据HRCT征象进一步鉴别.1．胸膜下有结节：胸膜下结节表示为中围胸膜战叶间胸膜表面有小结节灶.睹于血本性结节及淋巴管周围结节.而小叶核心结节及小气讲结节普遍不爆收正在胸膜下及叶间裂.由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态战有无结节正在HRCT上易于隐现，故此征象正在鉴别诊疗上有真用价格.对付于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例，收气管血管束及小叶隔断有无结节是进一步鉴别血本性结节战淋巴管周围结节的依据.收气管血管束及小叶隔断有结节主要为淋巴管周围结节，结节的分集或者限制性，或者多灶性.引起淋巴管结节的分歧徐病常常可根据影像战临床表示进一步鉴别.如结节病的结节主要分集正在近肺门的收气管血管束，并有二侧肺门、纵隔淋凑趣肿大.癌性淋巴管炎的结节正在中围间量多睹，小叶隔断可呈串珠状删薄，由于出血及火肿，小叶隔断删薄较明隐，或者呈不准则删薄.有的肺小叶呈多角状.常合并胸火.肺内或者肺中可睹本收肿瘤.尘肺结节有正在小叶核心、小叶隔断及胸膜下分集的倾背，早期病变正在上肺家较多睹.患者的工做病史及分离临床症状、战其余查看可用于取变化瘤的鉴别诊疗.慢性血止播集型肺结核的结节大小基本相似，普遍结节正在3mm以下，少量可达5mm.分集比较匀称，稀度均等.结节的边沿普遍领会，但是当病变周围有渗出改变时结节朦胧，合并慢性呼吸窘迫概括征时出现磨玻璃稀度.而血止变化瘤的分集及稀度匀称，而大小不均，有些结节明隐大于粟粒结节.正在分集上肺的中围部及基底部较多睹.但是也有的慢性血止播集型肺结核的结节病灶取小叶结构无明隐闭系，取某些表示为匀称粟粒结节的血止性变化瘤鉴别艰易，如甲状腺癌变化.2．胸膜下无结节胸膜下及叶间胸膜无结节睹于小叶核心分集的结节.那些结节既已到达小叶的边沿，也无隔断间量战轴心间量的非常十分.根据是可有“树芽征”，可进一步分为小气讲结节战非小气讲结节.位于小叶核心的结节具备“树枝收芽”征者是小气讲结节的要害征象.具备“树枝收芽”征的病变主要为弥漫性细收气管炎战收气管播集性结核.弥漫性细收气管炎除具备小叶核心线状及结节影除中，还可睹有细收气管壁删薄、管腔扩弛战睦体潴留.熏染性细收气管炎，包罗流感嗜血杆菌肺炎战收本体肺炎，也可出现类似的表示，但是取其分歧的是具备收气管或者细收气管周围的病灶或者真变.收气管播集性结核的结节分集不匀称，正在某一部分较多睹或者限制于某一天区.肺内有空洞.收气管肺炎的“树枝收芽”征仅限于徐病的早期，常合并肺小叶真变及混合，二肺中下家、中内戴多睹.过敏性收气管性氟状菌病的“树枝收芽”征多限制于一个肺叶或者肺段，常合并较大收气管的扩弛.小叶核心结节不具备“树枝收芽”征者睹于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等.过敏性肺炎的慢性期为磨玻璃稀度，稀度矮，结节内偶尔可睹肺动脉的细小分收.病变正在肺净的下家及背部多睹.肺嗜酸性肉芽肿普遍为小叶核心结节，但是可合并胸膜下结节，结节内可出现透明区，并可产死小的薄壁空洞.可合并肺间量纤维化，肺间量纤维化较宽沉时结节的形态不准则.病变正在上肺家多睹.。
肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马大庆共93页文档
—马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
大庆
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断-马
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
大庆
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程
小叶间隔
肺静脉
三、多发肺小结节定义
肺结节定义
肺结节：最大直径<3cm圆形病灶 大结节：直径≥1cm 小结节：直径<1cm 微结节：3-5mm
(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)
☆肺部小结节按密度分纯磨玻璃密度结节、混合性磨玻璃
结节以及实性结节等。当结节短时间内增大明显，结节性质 发生改变，或患者出现临床症状，需及时就诊。
肺腺泡来自定义：一个终末细支气管远端的肺组织： →呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网 肺小叶—3～5肺腺泡 造影 — 玫瑰花结状
肺腺泡
肺腺泡由肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组 织构成，是肺的基本功能单位。
HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，还可评价肺内多发小 结节的分布、大小、形态和密度。肺内多发小结节的分布特 点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT 诊断及鉴别诊断具有重要意义。
小气道结节及其病理基础
小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短 线状影像，边缘清楚，并与支气管血管束相连，可 达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。
病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏 液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。
气腔结节及小气道结节示意图
小气道结节 “树芽征”
HRCT大支气管和动脉估计范围
肺小叶结构异常HRCT表现示意图
（从上到下）肺动脉、肺 静脉、正常的次级肺小叶、 增厚的小叶间间隔、增厚 的小叶内间隔、增厚的支 气管血管核心结构（core structures）光滑、结节状、 叶间裂增厚、薄壁囊肿、 肺小叶的GGO、中心肺小 叶（ceutrilobular）牵引性 支扩、蜂窝状改变、实变。
结节病HRCT诊断及鉴别诊断ppt课件
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14
HRCT的应用
❖ HRCT在对结节病的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的鉴别 上尤其有用。结节、毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治 疗可能逆转的肉芽肿性炎症。蜂窝状改变、肺大泡、宽而粗 糙的间隔带、结构扭曲变形、容积减小和牵拉性支气管扩张 则提示不可逆的纤维化病变。
❖ 在结合临床的情况下对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结 增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著) 的观察可以指向非常具体的诊断。但是不典型的表现必须增 加鉴别诊断的范围。
肺结节病（Sarcoidosis）HRCT 诊断及鉴别诊断
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1
概述
❖ 结节病是一种未知病因的多系统慢性炎性疾病。病 理上结节病为非干酪性肉芽肿，可累及几乎任何器 官。肺实质、纵隔和肺门淋巴结受累最为常见，占 患者总数的90%，并占本病发病率和死亡率的大部分。 在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影 像异常，估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化。
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8
分期
❖ 40多年前，Siltzbach根据胸片所见定义了结节病的以下五 个分期。0期：胸片表现正常；1期：仅有淋巴结增大；2期： 淋巴结增大和肺实质病变；3期：仅有肺实质病变；4期：肺 纤维化。
❖ 国内中华结核病学会1993 年“结节病诊断及治疗方案”
( 第三次修订案 ) ，将胸部结节病分为3 期。Ⅰ期：肺淋巴
❖ ⑴暴露于未知抗原。
❖ ⑵针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原 特异性淋巴细胞。
❖ ⑶免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一 种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这 些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集 和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。
肺内多发小结节病变的HRCT诊断
肺内多发小结节病变得ＨRＣT诊断肺内小结节就是指直径在1cm以下得结节病变。
一般将7mm以下得结节称为微小结节,3mm以下为微结节。
两肺多发小结节在肺内可弥漫分布,亦可为局限分布。
此种影像表现见于多种疾病,HRＣＴ就是鉴别诊断得重要方法、表现为肺内多发小结节得常见疾病有:肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎。
其中前4种疾病最常见,就是鉴别诊断得重点、一、肺内多发小结节得分布特点肺内多发小结节得CＴ表现分为3类:小叶中心性结节(Cｅｎｔrilobuｌaｒdｉstriｂution)、淋巴管周围结节(Perｉlyｍｐhatiｃdistｒｉｂuｔiｏn)与随机分布性结节(Ra ｎdom dｉstriｂution)。
ﻫ1. 小叶中心性结节:此种结节仅限于小叶中心部位,不与小叶间隔及胸膜相连,而分别与二者间隔一定得间距,大约5mm。
肺脏中、内区得支气管血管束邻近及周围也无此种结节。
小叶中心性结节见于经气道吸入而发生得病变。
主要见于:①过敏性肺炎,肺内结节得病理改变为细支气管炎、细支气管周围炎、肺泡炎症与肉芽肿。
②嗜酸性肉芽肿,结节为细支气管周围间质内得组织细胞与嗜酸细胞性肉芽肿。
③尘肺,粉尘由气道吸入,结节在呼吸性细支气管周围产生,形成小叶中心结节。
疾病早期往往为小叶中心分布,但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下与支气管血管束得结节。
小气道疾病引起得结节称为小气道结节、其CT表现得病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起得异常扩张、在HRＣＴ检查时可见3—5mm大小得结节状与短线状影像,并与支气管血管束相连,使病变得支气管树如树枝得枝芽,称为“树枝发芽”(tree—in—buｄ)征。
结节及分支状得影像延支气管血管束得外围分枝分布,并与其相连。
病变以小叶中心分布为主,胸膜下及小叶间隔处无结节分布。
此影像见于多种炎性疾病:①支气管播散性结核:本病得树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。
肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
专题讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT（HRCT扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径v 1cm。
虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率（HR）CT特征性扫描征象的详细诊断流程［1］和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会［2］。
首先，其可评价结节的解剖分布；其次,其可评价结节的形态［3〜5］。
解剖学分布考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心（支气管血管周围）与外周（胸膜下或裂周）分布；上叶与下叶分布。
最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节［3〜5］（图1）。
知识就是力蚤图1 氏软肺小叶解訓轴构两个并排图形代表两个正常貳级肺4卅口衣级肺小叶代表肺组 织基本的解剖单位，由小叶中心结构组成，包括月耐脉/小 动豚和伴行支气管/细支汽管，厘周IS 结构邑括小叶间隔內的 肺静脉和淋巴管.如图所示，这些结构丸多V 1 mm,除 小叶中心动憾外在HF.CT 扫描上均在可分辨范两之外.巔重要 的杲，小叶中心结构不会延伸至胸膜而或小叶间隔表面.正 如下文昼示，•卜叶结构的基羸认识对于折漫性肺內结节不同病 因的鉴别十分重要.例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间 胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质（图 2）。
肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
肺内多发结节的H R C T诊断及鉴别诊断流程标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-专题讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。
虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。
首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。
解剖学分布考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。
最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。
而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。
上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
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专题讲座内容:肺内多发结节得高分辨率CＴ鉴别诊断流程肺内多发结节得高分辨率ＣT鉴别诊断流程对肺内多发结节得评估就是临床医师面临得重要挑战、需要考虑得鉴别诊断较多,包括一系列良性与恶性病变,致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT(HＲＣT)扫描技术得引入,有能力对弥漫性多结节病变得特点进行评估,已成为基本得诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病得诊断流程。
为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病就是指在常规ＣＴ扫描中存在不易计数得肺内结节,这些结节大多数直径＜1cm、虽然转移性疾病就是肺内多发结节最常见原因,但就是这一定义明显包括一系列良性与恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CＴ特征性扫描征象得详细诊断流程[１］与临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断得数量、流程概述CＴ扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合得影响,能详尽提供评价肺结节得独特机会［2]。
首先,其可评价结节得解剖分布;其次,其可评价结节得形态［3～5］。
解剖学分布考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布、最重要得就是,亦根据结节与次级小叶得解剖关系特征分为小叶中心结节与主要累及小叶周围包括小叶间隔得结节［３～5](图1)。
例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管得疾病多分布于淋巴管密集区域,主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔与支气管血管周围得轴心间质(图２)、而对于血行播散得病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多随机分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图３)。
上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起得肺结节,如支气管播散得感染或过敏性肺炎(HP),该类疾病得结节主要分布在小叶中心,远离小叶周边部(图4、５)。
形态学特征如下评价结节得形态学特征:大小一致或不一;边缘锐利或模糊［６~８];密度实性或非实性得(所谓磨玻璃样)(图5) [5];或存在所谓得树芽征表现(图４)[9］。
并且结节可出现钙化如真菌病,或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]、应强调得就是,HRCT扫描成像能更好地评估许多结节得特征、多排CT扫描得引入,有可能常规前瞻性地重建全肺单一呼吸相得薄层与厚层扫描,前提就是使用薄层准入技术可获得最初得数据、这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[１1］。
肺内多发结节得HRCT诊断流程:分步法根据ＣT扫描结果,首先依据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类:胸膜或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。
步骤1组1:主要见于淋巴管周围结节或随机分布得结节,构成诊断流程得一个独立分支(图6)。
原因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿叶间胸膜分布。
图６多发结节疾病得HRＣＴ鉴别诊断流程CWP为石棉工人肺,ＭAI为胞内鸟型分枝杆菌,MＴB为结核分支杆菌,PMF为进行性块状纤维化、步骤2进一步鉴别就是随机分布得结节还就是淋巴管周围得结节。
明确这些结节就是否为弥漫性或片状或簇状分布,特别注意就是否存在轴心间质受累,其主要分布在近肺门得支气管血管束［12]、步骤３如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布得结节(图２)。
这类结节主要见于结节病(图7、8)[２,13,１4］。
进一步提示诊断得就是这类结节通常边界欠清,直径仅数毫米。
这些成簇得结节多粗质,当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓得肺泡结节)。
当聚集时可能类似于进行性块状纤维化、其她辅助发现包括:主要上叶分布、细支气管阻塞引起得局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化、同样,钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。
结节病最重要得鉴别诊断为矽肺与煤工尘肺［15,16］。
在这两种职业性疾病中,淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、上肺野受累、虽然这些表现与结节病类似,但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断[１５]。
其她需鉴别诊断得疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见得职业性肺病,其可能也有类似结节病得临床表现［１7］。
虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描得特征为明显小叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大与胸腔积液[18］。
结节往往边界清楚,通常伴随明确得供养血管,表明其血管起源。
癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。
步骤４如果证实结节就是弥漫性而非簇状分布,认为其为随机分布(图６)。
真正随机分布得定义为结节不仅沿胸膜与叶间胸膜表面分布,而且沿支气管血管轴心间质分布。
与主要沿淋巴管周围分布不同得就是, 当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布得结节数量更多、这一结节分类最常见于血行性转移疾病［19］。
不同于结节病得结节,转移性结节往往较光滑,边界清楚(图9、10) [8］,然而形态学表现变化较多。
在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检结果得研究[２0]中,大多数结节边界清楚(见于38%病例),而边界清楚但形态不规则结节、边界不清得光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%与３0%。
虽然结节大小从数毫米到＞1cm,但通常大小较一致。
典型者以肺底分布为主,主要因为优势血流流向肺底部。
单个结节可能有供养血管,与其血源起源相一致。
ＨRＣT中约７５%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块－血管征)［２1］。
结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区,见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌［22］、淋巴管来源得结节特征也存在,与这一疾病同样可出现得血源起源相一致[19］。
值得注意得就是,恶性疾病作为肺内多发结节影病因得比例各家报道不一,从10%至一些外科机构报道得58％[23]。
１３３例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查,64％证明存在至少1个恶性结节[2４]。
许多恶性疾病可表现为粟粒样结节,使鉴别诊断更加困难、这些恶性疾病包括肿瘤,如肾细胞癌、头颈部肿瘤与睾丸肿瘤,因其主要静脉回流至肺部播散结节［25]、鉴别诊断包括引起随机分布结节得许多其她疾病,最重要得就是粟粒样感染(图１1)[2６,2７］、实际上,不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒样肿瘤,通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。
粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤与其她肿瘤引起,而在成年人中更多转移可见于腺癌,典型者来源于肺、乳房或胃肠道［１９,２8]。
较少见得就是,弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染与肺血管炎患者[29］、这些疾病通常导致空腔结节,存在明显得晕样磨玻璃衰减[22］,亦存在机化性肺炎患者中［3０]。
尽管这些疾病与通常得转移性疾病有相似之处,应该强调得就是在这些疾病中结节得数量并未“多得不计其数”,通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。
步骤5组２:与组1得结节分布特点不同,胸膜下及叶间胸膜无或极少结节得病例见于小叶中心分布得结节[4］。
这些结节主要累及小叶中心细支气管与(或)伴行得肺动脉分支、解剖学上这些结构在周围逐渐变细,在离胸膜面或小叶间隔面５~1０mm处终止,最终使胸膜或叶间胸膜表面不受累(图６)。
这些结节通常分为下列两大类:树芽征;无定形得磨玻璃样结节影。
步骤6当结节主要分布于小叶中心,进一步评估其就是否存在树芽征、树芽征就是指存在小叶中心微结节样分支结构,终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处(图12) [3１］。
树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管,引起与CT扫描面平行得分支样结构[9,32,33]。
正常细支气管,直径〈１mｍ,壁厚＜0。
1mm,在HRＣT扫描中不可见［34］。
阻塞性分泌物得存在引起细支气管扩张且密度增加,使其直接可见。
许多病例中同时存在支气管扩张并不令人吃惊。
在细支气管疾病中另一常见发现为所谓得马赛克样衰减［3３］。
这些病例中细支气管阻塞导致气体潴留,通气差肺得单位反射性血管收缩引起缺氧与气体潴留、这些变化致使受影响肺组织低衰减与血液重新分布于正常组织。
衰减低得肺组织被高衰减、过度通气肺组织包绕,导致异源性马赛克样衰减。
虽然这类患者中典型得就是经支气管播散得结核,实际上树芽征见于任何感染性细支气管炎,包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染与过敏性支气管肺霉菌病,亦常见于AIDS 反复支气管感染患者［3５］。
鉴别诊断包括滤泡细支气管炎,特征为存在增生性淋巴滤泡与沿支气管血管束排列得生发中心 [３6]、通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。
当广泛分布较弥漫时,鉴别诊断包括“亚洲泛细支气管炎”[37,38］。
这一疾病好发于日本、中国与韩国人群,显示基因遗传特性,通常伴发慢性鼻窦炎。
弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化与病毒性细支气管炎、不应过分强调得就是大多数病例树芽征均提示存在细支气管感染。
虽然在肺血管肿瘤栓塞患者中有树芽征描述[39],但我们得经验提示这一情况就是极其罕见得。
在对１4１例气道疾病患者诸如闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、HP、呼吸性细支气管炎(RB)、肺炎等回顾性研究［9]发现,树芽征与肺炎与(或)支气管扩张得相关性仅分别为1７％与２5％。
虽然并没有致病因子与泛细支气管炎相关联,有趣得就是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应,至少在治疗初期 [38,4０］。
有些作者［４1]认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放与气道上皮细胞分泌黏液与水分。
步骤7那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成ＣT扫描诊断流程得最后一部分(图６)。
这一类结节可见于许多疾病或主要位于次级肺小叶得小叶中心部位得各种疾病,包括主要影响小叶中心细支气管得疾病与支气管周围或血管周围起源得疾病[2,4,5］。
通常这组疾病导致弥漫分布、边界欠清得磨玻璃样结节影,主要为支气管周围分布,典型例子为亚急性HＰ(图１3)[42,4３］。
通常首先在CT扫描基础上, 再联合暴露史、流感样临床症状、获得特异性血清抗体、BALF中淋巴细胞与中性粒细胞数量增加、当可行时患者从环境刺激物中脱离临床症状明显改善等进行诊断［44］、鉴别诊断包括许多重要疾病,最重要得如RB、淋巴细胞间质性肺炎(LIＰ)与LCH。
RB/RB－间质性肺病(ILD)就是一种与吸烟有关得疾病,可引起边界不清得小叶中心结节影［45,４6]、典型RB得磨玻璃样结节影数量远少于亚急性H Ｐ,病变通常以上叶明显受累为主、RB- IＬD为广泛得磨玻璃样衰减与网状不透亮区,这些改变不见于亚急性ＨＰ [４５,46］、弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病,有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltｏmaｓ)与LIP。
LIＰ常见于潜在免疫异常患者,尤其就是Ｓj 鰃ｒeｎ综合征与AＩＤS患者,组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生,导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质［47,4８］、如Ｊohkoh等［４８]报道,在22例LIP患者中,86％可见胸膜下结节,表明胸膜下淋巴管可能受累,而1００%可见边界不清小叶中心结节影。