室性心动过速临床诊疗指南

室性心动过速临床诊疗指南

【概述】

1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】

VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】

1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

2.标准的12导联心电图(ECG)不仅可以识别与室性心律失常和心脏性猝死(SCD)相关的各种先天性疾病(如：长QT综合征，短QT综合征，Brugada综合征和致心律失常性右心室心肌病)，还可以识别不同ECG参数，以鉴别是否有电解质的异常，或潜在的结构改孵变(如：束支传导阻滞、房室传导阻滞、心室肥厚，提示缺血性心脏病或心肌病的病理性Q波)。持续动态心电监测能够检测心律失常，QT间期的变化，T波电交替，或ST段的变化，以评价风险，判断疗效。如果传统方法不能明确诊断，而临床上高度怀疑晕厥或症状与心律失常相关时，可置入埋藏式事件记录仪。

3.运动试验有室性心律失常的成年患者，运动试验可以帮助除外冠心病，对于临床上怀疑运动诱发室性心律失常者，如儿茶酚胺敏感性VT、长QT综合征等，运动实验可诱发VT，明确诊断。运动试验也可以用于已知运动诱发VT的患者对药物或消融治疗的疗效判断。

4.心血管影像和功能检查对有室性心律失常者结合临床情况，选择性进行超声心动图、运动或药物负荷核素心肌显像、药物负荷心脏超声、磁共振成像(MRI)和心脏CT等技术，以及冠状动脉造影等检查，除外VT的器质性心脏疾病基础。

5.无创心电技术对于曾经有VT或者VT高危患者，尤其伴有严重器质性心脏病者，进行心率变异、晚电位、T波电交替、心率振荡等检查，对于预测心脏性死亡或猝死也有一定意义。

6.心内电生理检查(EP)EP检查通过记录心内电图和电刺激以及结合术中用药评价室性心律失常和对心源性猝死危险分层。EP检查可以诱发VT、指导导管消融、评价药物作用、评价VT复发和心源性猝死的风险、意识丧失临床上高度怀疑室性心律失常者、协助判断ICD的指征。

7.基因筛查离子通道病包括一组遗传相关的疾病，如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性VT、短QT综合征等，目前已确定与离子通道病相关的多个基因和位点，如怀疑VT是由离子通道疾病导致者可以进行基因筛查协助诊断。

【治疗方案和原则】

VT的治疗应根据不同的类型、合并的基础心脏病以及对血流动力学影响进行个体化治疗。

1.急性期治疗对于血流动力学不稳定者首选电复律。血流动力学稳定患者，也可先尝试药物治疗，新近发布的心肺复苏指南首选胺碘酮、索他洛尔和普鲁卡因胺，过去常用的利多卡因可作为二线药物或与一线药物联合使用，普罗帕酮用于无器质性心脏病的VT也较为有效，腺苷可以试用于终止左心室特发性VT，维拉帕米对于特发性左心室分支VT有效，硫酸镁可以用于尖端扭转性VT的首选治疗。β受体阻滞剂在阻断VT时交感神经的作用非常有效，是急性心肌梗死和长QT综合征VT治疗的有效药物。此外，去除致VT的病因或诱因很重要，如急性心肌梗死尽早再灌注治疗，纠正低钾、低镁等。

2.慢性期治疗VT的慢性期治疗目标是预防复发及心源性猝死。

（1）药物：抗室性心律失常治疗药物包括传统抗心律失常药物和非传统抗心律失常药物。前者主要有如Ⅰ类抗心律失常药普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、阿替洛尔、胺碘酮、索他洛尔等，后者包括他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂等。β受体阻滞剂对于抑制室性期前收缩、室性心律失常有一定效果，更重要的是可降低各类心脏病的死亡率和猝死率。β受体阻滞剂是有效和安全的抗心律失常药物，目前可以作为抗心律失常药物治疗的主流药物，也可与其他抗心律失常药物联合应用。胺碘酮对长期生存率的益处目前有争论，多数研究显示与安慰剂比没有明显优势，当合并β受体阻滞剂可一定提高生存率。索他洛尔因有较多的致心律失常作用，也没有显示可提高生存率。而Ⅰ类抗心律失常药物己确认增加器质性心脏病VT的死亡率。非传统类抗心律失常药虽然不能直接而明显地降低室性心律失常，但它们可能通过减轻炎症和改变基质的作用而达到减少心律失常和降低死亡的作用。

（2）导管消融：射频消融治疗对部分室性心律失常能够达到根治的目的。这部分室性心律失常包括起源于左心室或右心室流出道的VT、频发室性期前收缩，特发性左心室分支VT等。对伴器质性心脏病的室性心律失常，射频消融治疗目前尚不能作为首选;随着导管消融技术的发展，尤其是非接触式球囊电极标测系统(EnSite3000/NavX标测系统)和三维电磁标测定位系统(CARTO系统)问世，合并某些器质性心脏病的VT消融取得了初步疗效。目前导管消融主要用于:①存在猝死风险的单型VT，而且药物治疗效果欠佳，或不能耐受药物，或患者不愿接受长期药物治疗者。②束支折返型VT。③已安置置入性心律转复除颤器(ICD)，反复持续性VT发作需反复放电，经过多次程控ICD或变化药物效果不佳，或患者不愿接受长时间药物治疗者。④预激综合征由于房颤通过旁道快速下传导致心脏猝死和室颤的复苏成功者，或有症状的WPW综合征患者，旁道不应期小于240毫秒。

（3）抗心律失常手术：反复发作VT对药物、ICD、消融效果不佳时，在有经验的治疗中心可直接外科消融或直接切除致心律失常区域。外科手术需要术前和术中的精确标测未明确心动过速的点和区域，有一些中心用标测瘢痕的方法来切除致心律失常区域。左颈胸交感神经节的切除可降低先天性长QT综合征患者的因心律失常导致晕厥的发生频率。

（4）再血管化治疗：如果血管严重狭窄的冠心病患者合并有室性心律失常，特别是左主干病变和左前降支的近端病变者，再血管化将减少心律失常的频率和复杂性，在一些诊患者中甚至可根治心律失常。

（5）除颤治疗：多个前瞻多中心临床试验已经证实对陈旧心肌梗死和非缺血性心肌病导致的左心室功能不全的高危患者，ICD可以提高生存率。ICD治疗比传统或经验抗心律失常药物治疗组比可降低23%-55%的死亡率，生存率的提高绝大多数是降低SCD所得。ICD的应用主要可分一级预防和二级预防。适合一级预防的患者是没有发生过危及生命危险室性心律失常而有这种可能心脏基础病变的高危患者。二级预防适合于有心脏骤停、致命室性心律失常、或不明原因的晕厥患者高度怀疑是室性心律失常所致。根据2002年ACC/AHA关于ICD的置入指南以及2005年ACC/AHA成人心衰治疗指南，下列情形应考虑置入ICD以预防心脏性猝死：

Ⅰ类：①VT/心室颤动(VF)所致心脏骤停幸存者；②持续VT，伴器质性心脏病；③非持续VT，伴器质性心脏病，诱发电位(evokedpotential，EP)诱发VF或持续VT；④心肌梗死后1个月或冠状动脉旁路移植术(CABG)后3个月，LVEF≤30%，预计生存期超过1年；⑤非缺血性心肌病，LVEF≤30%，预计生存期超过1年。

Ⅱa类：任何原因的心肌病，LVEF30%-35%，预计生存期超过1年。

体外自动除颤器(AED)可以挽救生命，代表着一种院外心脏骤停有效除颤方法，它可以被专业或非专业人员有效和安全地应用。AED仪器放置是关键，合适场所的放置可减少心脏骤停的抢救前时间耽误。在美国，联邦政府、各个州政府、社区已经努力将AED放在人群密集的地方，如学校、运动场、机场、高密度人群居住区、飞机上和警车及消防车上。

3.特殊类型VT的处理

（1）特发性流出道VT：特发性流出道VT中90%起源于右心室（RV-OT)，而10%起源于左心室流出道（LV-OT)。RVOT-VT形态学特征是LBBB型的宽QRS心动过速，电轴指向下方，起源于右心室肺动脉瓣下的右心室流出道区域。如果V1及V2导联R:S大于30%或R:QRS大于50%，则一般提示心动过速起源左心室。LVOT-VT一般起源于冠状瓣的瓣上区域或主动脉瓣冠状动脉瓣下的心内膜区域。急性期腺苷、β受体阻滞剂、维拉帕米治疗流出道VT可能有效。长期治疗可以选择β受体阻滞剂，维拉帕米、地尔硫卓，有效率在25%～50%左右。其他一些药物Ⅰa，Ⅰc、Ⅲ类都可以考虑。射频消融治疗的有效率达90%以上，对频繁发作者应作为首选治疗方案。

（2）左心室特发性VT(ILVT)：大多数左心室起源的VT是维拉帕米敏感的、起源于左心室间隔面的束支内折返性VT。大多数ILVT患者心电图形态是右束支阻滞型，电轴左偏(VT折返出口位于左后分支)，少部分人表现为RBBB电轴右偏(折返出口位于左前分支)。在急性期对静脉维拉帕米有反应，无效时可使用胺碘酮或电复律。射频消融治疗有效率为85%～90%，可作为首选。

（3）束支折返性VT：通常发生于器质型心脏病，尤其是扩张型心肌病。窦性心律时可见室内阻滞，VT发作时表现为快频率的左束支阻滞图形，偶有折返方向相反，表现为右束支阻滞图形者。电生理检查记录到心室波前均有右束支波，导管消融右束支可根治。

（4）尖端扭转性VT(torsadedepointes，TdP)：TdP常出现在先天性长QT综合征、药物相关的QT延长和传导系统老化所致的传导阻滞的患者。先天性长QT综合征处理包括β受体阻滞剂；(左侧)颈交感切除术；对于高危患者需要置入ICD。对于非遗传性长QT导致的TdP处理包括：①停用可能相关的药物和纠正异常的电解质；②如TdP是传导阻滞、长间歇依赖或有症状的心动过缓引起，推荐急诊临时起搏和安置永久起搏治疗，通常与β受体阻滞剂合并使用；③静脉硫酸镁可能有效，但正常QT的TdP镁制剂一般无效；④异丙肾上腺素可用于长间歇依赖的反复TdP的急性处理，但应除外先天性QT延长综合征（LQT)。