室性心动过速诊疗常规

室性心动过速

室性心动过速(ventricular tachycardia，VT，简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。自发者异位激动须连续≥3个，程序电刺激诱发者须连续≥6个，且频率≥100次／分。90％伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】

1．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性，发病突然，经治疗或自限性突然消失。发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间，是否合并器质性心脏病，以及心功能的状况等因素变化而不同。少数症状轻微，多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状，严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥，甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3．体征：心率波动在150～220次／分，节律多较规整。颈静脉搏动强弱不等，间歇出现较强的颈静脉搏动。第一心音强弱不等，有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。可出现低血压。

4．心电图：

(1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，节律基本规则，频率≥100次／分，ST-T与主波方向相反。

(2)P波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS波中，难以辨认。

(3)完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏，表现窄ORS波，其前有P波P-R >O.12 s；窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获，图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：

(1)根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。

(2)根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s；后者为室性心动过速持续时间超过30 s或虽未达到30 s但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。

世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１３期　１１５　・临床研究・　浅谈阵发性室上性心动过速的临床诊疗　藤显娥　（黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨１５００３６）　摘要：目的探讨阵发性室上性心动过速的临床诊疗措施。方法通过对多位患者病历资料的研读，结合患者的病征观　察和临床实践，制定出系统的诊疗方案。结论阵发性室上性心动过速的治疗原则是室上速并无严重后果，不致引起显　著的循环障碍，有时发作可自行停止。因此应先使用简单而安全的疗法，必要时采用药物或其他措施。　关键词：内科；心动过速；诊疗　中图分类号：Ｒ５４１．７　１　文献标识码：Ｂ　ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１４．１３．０８０　０　弓ｌ言　区扑动感、眩晕。发作时经刺激迷走神经可终止心动过速。　在异位兴奋点自律性增多或发生连续折返激动时，产生　连续３个或３个以上的早搏，称为阵发性心动过速，ＰＳＶＴ　中９０％以上为房室结折返性心动过速ｆＡＶＮ—ＲＴ）和房室折　返性心动过速ｆＡＶＲＴ），其他ＰＳＶＴ还有窦性和房性折返性　心动过速等，房室结折返性心动过速常见于无器质性心脏　病患者，由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路形　成连续的折返激动所致，少数患者可由心脏疾病或药物等　诱发；房室折返性心动过速发生于预激综合征患者，由房　室结区（正路）和房室旁路组成的环路发生连续的折返激动　所致。　１　临床表现　阵发性发作，突然发生突然消失，发作时心率达　１６０　２２０次／ｍｉｎ，心律规则。发作可持续几分钟或几日，　但极少有长期持续者。　发作时有心悸、心前区不适ｆ或心绞痛）、眩晕；发作　持续时间长而严重时，血压常下降，并可有心力衰竭。　如压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经有效，可使心率立　即恢复正常；如无效则心率保持不变；极少数患者在恢复　正常心律前可有心率轻度减慢。　２检杳　２．１一般情况　一般情况下，阵发性室上速患者无特殊的阳性体征。　２．２辅助检查　２．２．１实验室检查　血、尿、粪等常规检查均无异常。肝肾功能、血电解质、　血糖、血凝常规、肝炎病毒、梅毒抗体、艾滋病的检测等　相关检查，主要是为行射频消融术做术前准备。　２．２．２特殊检查　２．２．２．１　ＡＶＮＲＴ心电图特点　ＱＲＳ频率１５０　２５０次／Ｉｌｌｉｎ，节律规则；ＱＲＳ形态与　时限均正常，但心室率过快发生室内差异传导，或窦性激　动伴有束支传导阻滞时，ＱＲＳ波可宽大畸形，可见逆行Ｐ’波，　常重叠于ＱＲＳ波群内或位于长终末部。心电生理检查时心　动过速能被期前刺激诱发和终止。Ｒ—Ｐ’问期＜７０毫秒，房　室交界区存在双经路现象。后者表现为房室传导曲线中断。　同一频率刺激时，出现长短两种Ｓ－Ｒ间期，相差＞５０毫秒。　２．２．２．２　ＡＶＲＴ心电图特点　ＱＲＳ波频率１５０～２５０次／ｍｉｎ，节律规则；ＯＲＳ波群　时限正常时为房室顺传型ＡＶＲＴ，ＱＲＳ波群宽大畸形和有　ｄｅｌｔａ波时为房室逆传型ＡＶＲＴ；可见逆行Ｐ’波，Ｒ—Ｐ’间　期一般＞１　１０毫秒；电生理检查时，心动过速能被期前刺激　诱发和终止，Ｒ—Ｐ’间期常＞１１０毫秒＿】】。　３诊断常规　有突然发作、突然终止的特征，发作时伴有心悸或心前　有典型的心动过速发作时的心电图特征。　食管心房调搏，能复制出心动过速的心电图特征。　４治疗常规　发作很少时，可内科治疗；发作较多时，采用射频消融　治疗。在多数病例，室上速并无严重后果，不致引起显著　的循环障碍，有时发作可自行停止，因此应先使用简单而　安全的疗法，必要时采用药物或其他措施。　４．１急性发作期的处理　４．１．１　兴奋迷走神经的方法　４．１．１．１压迫颈动脉寞　患者取卧位，颈后垫一枕头，头稍向左侧，则手指压　于患者的右颈动脉窦处（相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉　搏动处），每次压迫时间不超过１５秒。压迫时，注意观察　心律的变化，发现心率突然减慢，立即停止压迫。如无效，　可在左侧试之，但不能两侧同时压迫。注意：加压前需听　诊颈动脉区，如有血管杂音或颈动脉病变、过敏史者，不　应本法治疗。老年人也不宜用。　４．１．１．２压迫眼球　嘱患者眼球向下（往下肢方向），操作者用拇指压迫一　侧眼球上部，时间１Ｏ～１５秒，如无效可试另一侧，可连　续压迫数次，发现心率突然减慢，立即停止压迫。需注意　本法偶可引起视网膜剥离。青光眼、高度近视患者禁用；　老年人也不宜用。’　４．１．１．３屏气　对发作较频繁但每次持续时间较短者，可教会患者使用　萨尔瓦（Ｖａｌｓａｌｖａ）屏气法，即嘱患者深吸一口气，关闭声门　后再用力呼出，在动作结束时，可出现心排血量升高，兴　奋迷走神经。也可用冷（冰）水浸面使发作终止　】。　４．１．１．４刺激咽部　可引起呕吐反射。　４．１．１．５　Ｂ受体阻滞剂　普萘洛尔（心得安）或美托洛尔，静注。也可用超短效　Ｂ受体阻滞剂艾司洛尔，０．５ｍｇ／ｋｇ，静注，作用短暂，更　适用于终止室上速发作的治疗。　４．１．１．６也可用地尔硫卓或胺碘酮静脉注射。　４．１．２　同步电击复律　发作时有休克、心力衰竭、心绞痛、晕厥，或经过上述　治疗无效者应予电击复律。休克者于电击前先行升压治疗。　４．１．３对于非发作期间心电图示明显预激波者　在室上速发作时应谨慎避免应用洋地黄、Ｂ受体阻滞　剂、维拉帕米及地尔硫卓；有房颤发作史者尤需注意。对　于隐匿性预激者，治疗方法与一般室上速相同。　４．２预防发作的措施　４．２．１　偶有发作者，无需应用药物长期预防　（下转第１　１　８页）

室上性心动过速

南京医科大学第一附属医院 邹建刚

如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？

一、概述

室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。

（一）、流行病学

发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。

（二）、室上性心动过速的分类

室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。

302018.10 No.29患者的心率进行性上升，最高达150次/分。考虑患者非药物措施无效，采取药物治疗。予盐酸普罗帕酮注射液70mg+5%葡萄糖注射液30ml，10分钟内缓慢静推。静推1分钟后患者心率较前下降，心率降至140次/分，5分钟后心率降至约100次/分，当推注药物剩余10ml时，患者心率降至70次/分，予停止药物静推，患者诉心慌较前好转，无明显其他不适。继续监测患者心率，并给予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静滴补钾。后复查，心电图提示： 窦性心律；血钾3.8mmol/L，CK-MB较前下降。关于诊断患者为年轻女性，以心慌心悸为主诉就诊，听诊提示心动过速，血流动力学平稳，应第一时间完善心电图检查，对心动过速的类型作出判断。该患者心电图未见典型的P波，并且QRS波时限不宽，因此，心电图诊断仅能作出室上性心动过速的诊断。至于心动过速的原因，应先排除先天性的心肌疾病，如肥厚型心肌病，此类患者多于幼儿时即可发现心律失常，心脏彩超可见心室肌增厚。该患者既往未曾发病，既往体检亦未见异常，结合患者呼吸道感染病史，不排除感染后心肌损伤可能。但完善心肌酶谱、肌钙蛋白检测未见心肌损伤的确凿证据，CK-MB轻度升高对判断心肌损伤意义不大，肌钙蛋白阴性的排除意义更明显。因此，心动过速的诊断最终考虑特发性室上性心动过速可能性大，即心脏结构未见异常的室上性心动过速。非药物治疗对于考虑室上性心动过速的患者，非药物措施是首选的治疗。常用的刺激迷走神经措施主要有以下几种：Valsalva法、改良Valsalva法、刺激咽喉法、压迫眼球法和按摩患者女性，18岁，半小时前军训时突发心慌心悸，伴少许胸闷、气促来诊，无意识丧失，无肢体抽搐，无胸痛、头晕等。查体：体温36.5℃，呼吸25次/分，血压130/70mmHg，心率140次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；余查体未见明显异常。近期曾患感冒，余既往病史及药物过敏史无异常。辅助检查：十二导联心电图：1.室上性心动过速，2.轻度ST-T异常。生化：钾离子3.4mmol/L↓；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L↑，肌钙蛋白未见异常。诊断：1.室上性心动过速；2.低钾血症（轻度）；3.心肌酶谱异常。立即给予监测生命体征，心电监护提示生命体征稳定，血流动力学尚可。完善床边十二导联心电图提示室上性心动过速，伴ST-T异常。经询问患者病史，考虑心慌心悸症状可能由急性感染后心肌损伤所致，因此予完善生化、心肌酶谱、肌钙蛋白检测，以排除病毒性心肌炎可能。治疗上，首先给予非药物治疗——刺激迷走神经。采用Valsalva法刺激迷走神经：嘱患者深吸气后屏气数秒，然后用力呼气。3次后心电监护仍提示室上性心动过速，效果欠佳。予改良Valsalva法再次刺激患者迷走神经：取半卧位或坐位，给予一支10ml干净注射器（压力约40mmHg），嘱患者用嘴含住注射器头端，用力吹气15秒，然后迅速平躺，并抬高下肢至45°～90°之间，维持45秒，并观察心电监护仪评估疗效。历经3次后，效果也欠佳。予压舌板刺激患者咽喉部，使其产生恶心感，最终还是以失败告终。文/ 郭永宁（广东省中医院大学城医院急诊科）室上性心动过速诊疗分析1例