医务人员麻醉管理制度

第1页共28页 麻醉科质量与安全管理制度

医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、____机构

（一）成立医院医疗质量控制小组在医院的领导下，具体负责医院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：刘耀贵成员：李健玲、张国城。

（二）成立医院以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：周健维成员：廖策云、邝凤兰。

二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗规章制度、病历书写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控。

（一）规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 第2页共28页 2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。

①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

麻醉医嘱管理制度

一、制度目的

为规范麻醉医嘱的开具和执行，确保患者在手术过程中获得安全有效的麻醉服务，提高医疗质量和安全水平，特制定本管理制度。

二、适用范围

本管理制度适用于医疗机构内所有开展麻醉服务的科室和人员。

三、相关定义

1. 麻醉医嘱：指医师在手术准备前或手术过程中根据患者的具体情况所开出的用于麻醉的药物或方法的指示。

2. 麻醉医师：指具有麻醉资质，有从事麻醉工作经验的医师。

3. 麻醉助理：指协助麻醉医师进行麻醉工作的医务人员。

4. 麻醉过程记录单：对每位接受麻醉患者的麻醉过程进行详细记录的单据。

四、麻醉医嘱的开具

1. 麻醉医嘱应当由具备麻醉资质的麻醉医师开具，患者在接受手术前应当签署知情同意书。

2. 麻醉医嘱中应当包括：患者基本信息、手术名称、麻醉方法、麻醉药物及剂量、麻醉期间的监测及处理措施等内容。

3. 麻醉医嘱一经开具，应当及时传达给相关工作人员，确保手术过程中麻醉医嘱的准确执行。

五、麻醉医嘱的执行

1. 执行麻醉医嘱的工作人员应当严格按照医嘱内容进行操作，不得随意更改或擅自调整药物剂量。

2. 在执行麻醉医嘱过程中，应当严格遵守无菌操作规范，确保患者在手术过程中不受感染。

3. 麻醉医嘱的执行过程中出现异常情况或不明确问题，应当及时报告麻醉医师，协商解决并修改医嘱内容。

4. 在手术结束后，应当对麻醉医嘱的执行情况进行记录，包括麻醉开始时间、结束时间、药物使用情况、患者生理指标监测记录等内容。

六、麻醉效果的评估 1. 手术结束后，应当对患者的麻醉效果进行评估，包括患者的醒醒时间、意识状态、血压、心率等生理指标是否稳定。

2. 如发现患者在麻醉过程中出现不良反应或并发症，应当及时处理并进行记录，报告相关领导及麻醉科主任。

3. 对麻醉效果评估记录应当及时整理归档，并留存相关资料备查。

七、违规处理

对违反麻醉医嘱管理制度的行为，医疗机构将根据违规者的情节轻重，进行相应的处理，包括口头警告、书面警告、停职检查等措施。

一、目的

为加强医院麻醉药品的管理，确保临床安全使用，防止麻醉药品滥用和流失，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院所有使用麻醉药品的医务人员、药剂科、手术室等相关部门。

三、职责

1. 药剂科

（1）负责麻醉药品的采购、验收、储存、保管、发放等工作。

（2）建立麻醉药品台账，定期盘点，确保账物相符。

（3）严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，对麻醉药品进行分类管理。

（4）对使用麻醉药品的医务人员进行培训，提高其麻醉药品管理和使用水平。

2. 医务人员

（1）使用麻醉药品的医务人员必须具有执业医师资格，并经考核合格。

（2）严格遵守麻醉药品使用规范，按照医嘱合理使用麻醉药品。

（3）不得为自己或亲属开处方使用麻醉药品。

（4）不得私自储存、转让或借用麻醉药品。

3. 手术室

（1）手术室配备麻醉药品基数，由专人负责管理。

（2）手术中使用麻醉药品，需凭处方领取。

（3）手术结束后，将剩余麻醉药品按规定处理。

四、管理制度

1. 麻醉药品实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

2. 麻醉药品入库、出库、调拨、报废等环节，必须严格执行手续，确保药品安全。 3. 麻醉药品的储存条件应符合要求，保证药品质量。

4. 麻醉药品的处方应书写工整、字迹清晰，医师签全名，取药及核对人员均应签全名。

5. 麻醉药品处方应单独保存三年备查。

6. 定期对麻醉药品使用情况进行检查，发现问题及时整改。

五、监督与考核

1. 医院设立麻醉药品管理小组，负责麻醉药品管理的监督和考核。

2. 定期对麻醉药品管理人员进行培训和考核，确保其具备相应的管理能力。

3. 对违反本制度的行为，依法依规进行处理。

六、附则

1. 本制度由医院药剂科负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

第1页共14页 麻醉科规章制度

一、麻醉记录单管理制度：

１、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。

２、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。

３、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。第1文秘。

二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度：

１、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。

２、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。

３、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。

４、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。

５、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。

三、____品管理制度：

１、专人负责管理，定期检查、领取。

２、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。

３、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 第2页共14页 ４、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

5、____品(毒麻药)不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

四、麻醉机和仪器管理制度：

１、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。

２、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。

３、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。

４、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。

五、消毒制度：

１、麻醉器械。螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

２、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。第1文秘。

３、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。

４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

六、交接班制度：

１、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。