原发性肝癌诊治要点

原发性肝癌诊断与治疗全指南2022
介绍
本文档旨在提供2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南。

以下是一些基本信息和建议，供医生参考。

原发性肝癌的定义
原发性肝癌是指肝细胞癌或胆管细胞癌等起源于肝脏的恶性肿瘤。

诊断
- 通过临床症状和体征初步判断，如肝区疼痛、肝大等。

- 进一步进行影像学检查，如超声、CT扫描、MRI等，以评估肿瘤的大小和位置。

- 确认诊断需要进行肝活检，获取组织样本进行病理学分析。

治疗
- 治疗方法包括手术切除、肝移植、射频消融、化疗、靶向治疗等。

- 治疗方案应根据患者的病情、肿瘤的大小和位置以及患者的整体健康状况来制定。

- 对于早期肝癌，手术切除或射频消融是常用的治疗方法。

- 对于晚期肝癌，肝移植、化疗和靶向治疗可能是更适合的选择。

随访与预防
- 随访包括定期检查肝功能、肿瘤标志物和影像学检查，以监测复发和转移。

- 预防措施包括避免肝炎病毒感染、限制饮酒、保持健康的饮食和生活方式等。

结论
本指南提供了2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南，但具体治疗方案应根据每位患者的独特情况进行制定。

医生应根据自身专业知识和经验，选择简单且无法律纠纷的策略来制定治疗方案。

请注意，本文档的内容仅供参考，具体治疗方案应遵循医生的判断，并结合患者的具体情况进行制定。

谢谢！。

2022原发性肝癌诊疗指南（全文版）1 概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。

为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。

证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。

原发性肝癌的诊断与治疗原发性肝癌( primary hepatic carcinoma)目前是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位，可发生在任何年龄，男性多于女性，我国男女之比为（3～4）:1,年龄以40～55岁为主，恶性程度高，预后差。

据世界卫生组织2005年全球肿瘤统计分析表明，目前每年新患肝癌人数为62.6万，死亡59.8万人，我国肝癌占全世界40%～55%，诊治形势十分严峻。

我国目前对肝癌的基础理论和病因研究都取得了较大的成绩，肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。

1 病因1.1 肝炎病毒感染肝癌高发区常为肝炎高发区，肝癌病人中40％有肝炎史。

乙肝病毒和丙肝病毒感染与肝癌的发生有密切关系。

肝炎与肝癌二者地理分布接近，HBV携带者肝癌发病高于正常人群，肝癌家系中HBV呈聚集现象，肝癌病人中有HBV-DNA整合，分子生物学研究提示：HBV-DNA整合可激活癌基因，并使抑癌基因突变如p53。

1.2 黄曲霉毒素摄入动物试验表明，小量黄曲霉毒素可导致肝损害，大量可诱发动物肝癌，我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势基本相同，提示黄曲霉毒素是肝癌的重要致癌因素之一。

1.3 化学物质如亚硝胺可诱发动物肝癌，亚硝胺富含于腌制食物中和农药中的有机氯杀虫剂及其它化学物。

1.4 其它因素尚有饮水污染、吸烟、饮酒、寄生虫、性激素、放射性钍、遗传因素等。

目前认为肝癌是多因素协同作用，经多个阶段发展而成，而且不同地区肝癌的病因亦有不同。

2 病理原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型、弥漫型，其中以结节型最为常见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，且多伴有肝硬变。

巨块型一般直径超过10 cm，常为单发癌块，也可由许多密集的结节融合而成。

弥漫型较少见，癌结节很小，呈灰白色，与肝硬变不易区别，病情发展快，预后极差。

70年代以后，由于对肝癌的早期诊断和手术治疗水平的明显提高，又增加了小肝癌型，是指单个癌结节直径在5 cm 以下，或两个癌结节体积总和小于5 cm者。

原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。

（2）食欲减退。

（3）消瘦，乏力。

（4）发热。

（5）肝外转移灶症状。

（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。

（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。

2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。

中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。

如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。

3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

原发性肝癌-中医难病诊治原发性肝癌是发生于肝脏的恶性肿瘤。

传统医学对原发性肝癌的认识迫溯到2000多年前中国的医学典籍《黄帝内经》。

该书以及后来的《难经》、《诸病源候论》、《医学入门》等古代文献就肝癌所具有的肝区疼痛、黄疸、痞块、腹胀、出血、发热及恶液质等症状均做过详尽的描写，并指出预后之不良。

传统医学对这些证候的治疗有丰富的经验。

近年来，对肝癌的研究有较大的发展。

除药物疗法外，还有针灸、推拿、气功、药膳等方法，对改善症状，延长寿命，预防并发症等方面有一定优势。

原发性肝癌，根据其各个主要症状和体征，在传统医学中称谓不一，中医属“肝积”、“臌胀”“肥气”“症瘕”“黄疸”等范畴；蒙医学称之为“肝血痞”。

本病高发于非洲东部和东南亚。

在中国，多见于东南沿海。

中国每年有11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数45%，占中国癌症第3位。

中围肝癌高发的原因由于有1.2亿HBV携带者，每年有约100万新生婴儿因其母亲为携带者而感染HBV.此外，中围东南沿海的环境因紊如黄曲霉素与饮水污染对肝癌发生亦起重要作用。

中国血统人群在全球各地发病率均较高，非洲黑人亦如是，说明遗传也为发病因素。

一、病因病机1.中国中医学综合诸家的论述，肝癌的病因病机有两方面，一是外因，如外感湿热之邪，饮食不洁，水谷不能正常运行，致水湿内停，日久郁而化热，湿热熏蒸，可致黄疸等。

加之痞块日渐增大，复使气机壅塞，水湿难以外泄，可致腹水。

另一方面是内因，如七情内伤，会导致气滞血瘀。

因肝为刚脏，性喜条达，恶抑郁，情志不畅，肝气郁结，或感受外邪，气滞日久，必致血瘀，渐为肿块，留积于肝，成为肝癌。

或正气虚损，邪气乘虚而入，阻滞气血水液，成湿成瘀，而成积聚，且使气血耗损，使病体陷入恶性循环医`学教育网搜集整理。

2.中国藏医学肝癌诱因源于陈旧油脂和烈酒。

在藏医学的三因学说中，肝脏归类于赤巴因的范畴，故从病灶部位分类出来的肝癌在病因分类中属于赤巴因肿瘤，表现为窒息眩晕，肝脏疼痛，发烧神淆，肿瘤血管铜红色，破溃快。

原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。

（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。

（3）HBsAg 多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。

（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

关于抗病毒药品（恩替卡韦、阿德福韦酯等）、增强免疫药（胸腺肽α1）、白介素-2治疗恶性胸腹腔积液、奥曲肽抑制肿瘤生长的说明一、原发性肝癌（P HC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PHC在我国高发，95%以上与乙肝感染有关，10%与丙肝、丁肝感染有关；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。

《原发性肝癌诊治指南》（2009版）：1、对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６个月进行１次检查，以早期发现、早期诊断、早期治疗；2、抗病毒治疗是阻止肝硬化、防治肝癌的重要手段。

肝癌的治疗手段相对来说比较多，手术、放疗、介入等常规治疗外，尚有射频消融、瘤内无水酒精注射、超声聚焦、热疗等局部治疗手段，以及生物免疫、靶向药物治疗等，这些新的治疗方法使部分病人获益。

应用胸腺肽α1和IL-2可以增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用，有助于降低术后复发和改善生活质量。

注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发；2. 治疗中要注意保护肝脏功能；3.抗肿瘤治疗的同时积极治疗原发病（抗病毒阻止HBV-DNA复制，控制疾病进展）。

二、恶性肿瘤合并乙型肝炎或HBV携带:化疗药物多对肝脏损害严重，尤其对合并HBV感染的病人，化疗药物损害肝脏，一方面诱发乙肝病毒活动，甚至导致肝衰竭，危及生命；另一方面影响肿瘤下一周期化疗。

因此临床上对于恶性肿瘤合并乙型肝炎或HBV携带的病人，抗病毒、调节免疫、保肝降酶等治疗尤为重要。

三、重组人白介素-21、【功能主治】1.用于肾细胞癌﹑黑色素瘤﹑乳腺癌﹑膀胱癌﹑肝癌﹑直肠癌﹑淋巴癌﹑肺癌等恶性肿瘤的治疗，用于癌性胸腹水的控制，也可以用于淋巴因子激活的杀伤细胞的培养。

2.用于手术﹑放疗及化疗后的肿瘤患者的治疗，可增强机体免疫功能。

3.用于先天或后天免疫缺陷症的治疗，提高病人细胞免疫功能和抗感染能力。

4.各种自身免疫病的治疗，如类风湿性关节炎﹑系统性红斑狼疮﹑干燥综合症等。

最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

二、筛查和诊断（四）肝癌的穿刺活检要点论述（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

（2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。

（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

对血清AFP阴性人群，可借助PIVKA Ⅱ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。

（7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

（五）肝癌的病理学诊断要点概述（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。

（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。

（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。

2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。

近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。

为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。

本文将对新版指南的更新内容进行解读。

1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。

新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。

在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。

术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。

随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。

新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。

根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。