三甲医院评审医技科室质控

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

医院2024年医疗质控工作计划____年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。

我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。

为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。

每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每月组织对临床科室（包括____病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。

4、继续对____分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。

坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。

6、加强门诊处方质量的管理。

认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。

17、加强培训工作。

对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。

最新三级中医医院评审细则近年来，中医药在我国的发展得到了前所未有的重视和推动，中医医院也得到了广泛的关注和重视。

为了加强对中医医院的规范化管理和提高中医医院的综合实力和服务水平，我国启动了三级中医医院评审工作，以评审得分的高低为依据，对中医医院进行分类管理、差异化监管和分类奖惩。

下面是最新的三级中医医院评审细则（三甲中医院评审）。

一、评审内容1.机构设置：包括临床科室、医技科室、行政后勤科室等的设置情况，以及专业技术人员和医务人员的配置情况。

2.临床能力：对医院的临床科室进行综合评估，包括门诊、住院、急诊等方面的服务能力和质量。

3.学科建设：对医院的学科建设情况进行评估，包括学科专业设置、师资队伍建设等方面。

4.科学研究：对医院的科学研究能力进行评估，包括科研项目、科研成果、科研水平等方面。

5.教育培训：对医院的教育培训工作进行评估，包括医学教育、继续教育等方面。

6.管理服务：对医院的管理服务工作进行评估，包括内部管理、服务水平等方面。

二、评审标准1.机构设置：评估医院的科室设置是否合理、科室间的协调与配合情况等。

2.临床能力：评估医院的门诊、住院、急诊等临床服务能力和质量是否达到要求。

3.学科建设：评估医院的学科专业设置是否完善、学科带头人和骨干力量的数量和水平等。

4.科学研究：评估医院的科研项目数量和质量、科研成果的产出等。

5.教育培训：评估医院的医学教育和继续教育工作的有效性和水平。

6.管理服务：评估医院的内部管理制度和人员配备情况、服务态度和效率等。

三、评审流程1.申报材料评审：医院需要提交相关申报材料，包括机构设置、临床能力、学科建设、科研成果、教育培训、管理服务等方面的数据和证明材料。

2.现场评审：评审组对医院进行现场评审，包括参观医院、查阅资料、听取汇报等环节。

3.评分和排名：评审组根据申报材料和现场评审的情况进行评分，并根据得分进行排名。

4.评审结果公示：评审结果将经过评委会审核后，公示在相关机构或网站上。

科室三级医院评审工作计划
一、评审范围
本次评审的范围包括三级医院所有科室的各项工作，涉及临床医疗、护理、医技、后勤等各方面工作内容。

二、评审时间
评审将于每年的下半年进行，具体时间由医院行政部门确定并通知各科室。

三、评审流程
1. 通过线上提交各科室工作报告，报告内容包括各项工作开展情况、存在问题及解决措施等。

2. 评审组将对各科室提交的报告进行逐一评审，并针对问题进行深入调研和了解。

3. 评审组将召开会议，与各科室负责人进行面对面的交流和评审意见反馈。

四、评审依据
评审将依据相关的法律法规、医院政策和各科室的工作制度进行评定。

五、评审内容
评审内容主要包括各科室的临床工作、医疗质量、护理服务、医技设施、后勤保障、安全管理等方面。

六、评审标准
评审标准将根据医院整体工作水平和各科室的实际情况进行制
定，兼顾严谨性和灵活性。

七、评审结果
评审结果将以评审报告的形式呈现，包括对各科室的工作情况评价、存在问题和改进建议等内容。

同时，评审结果也将作为医院科室绩效考核的重要依据。

八、评审工作落实
评审结果将由医院行政部门与各科室负责人共同商讨，制定具体的改进措施并进行落实跟踪。

(一)医疗服务(20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承担危（wei）险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或者省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4 ．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15 分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。

并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10 分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。

完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。

(四)预防保健(5 分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3 ．参预城市初级卫生保健工作。

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势。

(一)临床科室(20 分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。

2．二级专业科室内科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。

医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。

各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。

2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。

4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。

5. 各功能室布局合理，流程符合要求。

2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。

6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

医疗质量与安全管理手册影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全管理手册目录一、科室人员基本情况培训。

李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。

王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。

赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。

孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。

刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。

钱九：设备校正和维护并记录。

物品定位清领、卫生等。

7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。

8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。

9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。

10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。

科室质量与安全管理小组工作职责1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。

3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查4、做好软件材料的整理归纳规范。

5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科主任。

影像科医疗质量与安全管理指标病理科医疗质量与安全管理指标输血科医疗质量与安全管理指标科室质量自查模板科室日常医疗质量管理与持续改进记录从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录分析讲评：本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：日1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：年月日应急预案的演练格式2018年11月10日应急预案演练记录一、演练项目：二、演练地点：三、参加人员：四、演练步骤：五、演练过程：1、文字和图片2、文字和图片方案》的通知二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》的通知四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲评、公示制度“三甲”复审资料质量与安全管理组织“三甲”复审资料质量与安全管理组织“三甲”复审资料医院质量与安全管理委员会。