病历选择

心血管内科病历主要诊断的选择我国为世界卫生组织成员国，对疾病的分类统计应遵循现行《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 ）的要求。

自 2002 年起卫生部制定的病案首页明确要求出院诊断应突出主要诊断，并且对主要诊断的选择要求按照 ICD-10 原则：应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病（或情况 [1] ）作为主要诊断（或主要情况 [1] ）；如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断[2] 。

临床运用 10 年来，笔者发现很多心血管内科医师对主要诊断选择的原则精神领会不透，对有些多重复杂诊断顺序也确实存在争议，现就临床常见情况及问题进行分析、探讨。

1复杂诊断主要诊断的选择疾病发展的某种严重后果或某个严重阶段的临床表现应作为主要诊断。

大多数心血管疾病是终身性疾病，常常难以根治，而且病情发展越来越重，病程中有很多临床表现形式，难免发生一些严重后果或发展至某个严重阶段，因此，根据 ICD-10 主要诊断选择原则，主要诊断常常不能落实在病因诊断上，而传统诊断书写强调病因诊断，书写的顺序为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断顺序，按照传统书写顺序书写如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠状动脉粥样硬化性心脏病”作为主要诊断的情况已越来越少，但“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”病例，选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为主要诊断的现象仍普遍存在，应将“不稳定型心绞痛” 作为主要诊断，“不稳定型心绞痛”是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”发展的一个较为严重的阶段，在治疗方面有特别的要求，如果不采取积极有效措施，可能发展为心肌梗死或出现心律失常、猝死，应作为主要诊断。

基础心脏病导致的“充血性心力衰竭”笔者认为要视具体情况：如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄合并关闭不全”病情表现形式较多、轻重程度不一的疾病，当以患者住院所解决的主要问题――“充血性心力衰竭”这一病程到了一个较严重阶段的临床表现作为主要诊断（其后要记录心功能级别），病因诊断及其它伴有情况如心房纤维颤动则按传统的诊断书写顺序放在“其他诊断”中，如选择病因诊断为主要诊断则显得太笼统，疾病分类统计编码上报信息较难看出患者入院治疗的重点情况，不符合ICD-10 的要求。

医学生病历考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 主观性D. 完整性答案：C2. 病历中患者的基本信息不包括以下哪项？A. 姓名B. 性别C. 年龄D. 职业答案：D3. 病历中的主诉应该包含以下哪些要素？A. 时间B. 症状C. 部位D. 所有选项答案：D4. 病历中的现病史部分不包括以下哪项内容？A. 发病情况B. 发病过程C. 既往病史D. 诊治经过答案：C5. 病历中的体格检查不包括以下哪项？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 神经系统检查D. 心理状况答案：D6. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些内容？A. 实验室检查B. 影像学检查C. 心电图D. 所有选项答案：D7. 病历中的诊断应该包括哪些内容？A. 主要诊断B. 次要诊断C. 并发症D. 所有选项答案：D8. 病历中的治疗计划不包括以下哪项？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 出院指导D. 病历总结答案：D9. 病历中的出院小结应该包括哪些内容？A. 住院期间的病情变化B. 治疗效果C. 出院时的病情D. 所有选项答案：D10. 病历中的签名部分应该包括哪些人员？A. 经治医师B. 主治医师C. 科主任D. 所有选项答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 病历书写中，以下哪些属于病历的法律性要求？A. 病历必须由医师亲自书写B. 病历必须真实、准确C. 病历必须有医师签名D. 病历必须有患者或家属签名答案：ABC2. 病历中的现病史部分应该包括哪些内容？A. 发病的时间、地点、原因B. 发病的过程和特点C. 既往的诊断和治疗情况D. 患者的一般情况和心理状态答案：ABD3. 病历中的体格检查应该按照什么顺序进行？A. 从上到下B. 从外到内C. 从左到右D. 从一般到特殊答案：ABD4. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些类型？A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 内镜检查结果答案：ABCD5. 病历中的治疗计划应该包括哪些内容？A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 出院后的随访计划答案：ABCD三、简答题（每题5分，共30分）1. 简述病历书写的重要性。

病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。

答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。

答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。

答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。

答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。

答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。

同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。

2. 描述病历书写的基本格式。

答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。

四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。

答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。

病历分析一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：1．诊断一定要写全，要主次有序。

如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。

总之，诊断一定要写全。

一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B 超、腹部X线5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。

注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。

频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

所在学校有类似病人发生。

查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

病历分析方法病历是医生和医疗团队记录患者病情和治疗过程的重要文书。

通过对病历的分析，医生可以更好地了解患者的病情，制定出更准确的诊断和治疗方案。

因此，病历分析方法的选择和应用显得尤为重要。

本文将探讨几种常用的病历分析方法，并总结其应用特点和优劣势。

一、病例对比分析法病例对比分析法是一种常见的病历分析方法，通过比较同种疾病的不同患者的病历，找出共同点和差异，以便对疾病的发展、治疗效果等进行分析。

这种方法可以帮助医生识别出病情的规律性变化，以及不同患者对同一治疗方案的反应差异。

在实际应用中，医生可以通过对不同患者的病历进行总结，形成病情演变和治疗效果的经验知识，从而指导今后的临床实践。

然而，病例对比分析法也存在一些限制。

首先，由于患者个体差异性和疾病复杂性的存在，不同患者之间的病历差异可能很大，从而影响到分析结果的准确性。

其次，这种方法需要大量的病历数据支持，而有时患者数量有限，可能无法获得足够的样本数据进行分析。

二、时间序列分析法时间序列分析法是一种基于病程发展的病历分析方法。

通过对患者在不同时间节点上的病历进行比较，医生可以了解疾病的演变过程，识别出可能的影响因素，以及疾病发展的趋势。

这种方法可以帮助医生监测治疗效果、预测病情的变化，并及时调整治疗方案。

时间序列分析法的优势在于可以通过多次观察同一患者的病程变化，获得连续的病历数据，减少不同患者之间的个体差异。

然而，这种方法也有其局限性。

首先，需要有足够的时间跨度来观察病情的演变，有时患者的病情可能变化很快，导致无法收集到全面的数据。

其次，时间序列分析法要求医生对疾病特点和治疗过程有较为深入的理解，才能进行有效的分析。

三、因果关系分析法因果关系分析法是一种探索病因和疾病发展机制的病历分析方法。

通过分析患者病程中的各种因素和事件，医生可以推测出潜在的疾病原因，并从中寻找治疗的线索。

这种方法可以帮助医生识别出与疾病发展相关的因果关系，提高诊断的准确性和治疗的效果。

病历填写指南在填写病历时，医务人员需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容准确完整。

下面将介绍一些病历填写的指南，帮助医务人员正确填写病历。

一、基本信息在填写患者的基本信息时，应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

确保这些信息的准确性，以便后续的诊疗工作。

二、主诉主诉部分应填写患者的主要症状和不适感，包括发病时间、症状表现等。

尽量用患者自己的语言描述症状，避免使用医学术语。

三、现病史现病史是对患者当前就诊主要问题的详细描述，包括病程、治疗情况等。

要求医务人员做到言之有据，准确描述患者的病情。

四、既往史既往史包括患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

医务人员在填写既往史时，应综合考虑患者的整体健康状况。

五、个人史个人史主要包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

这些信息对于疾病的诊断和治疗也具有一定的指导意义。

六、家族史家族史是指患者的血缘亲属中是否有类似疾病的情况。

填写家族史有助于医务人员评估患者的遗传风险。

七、体格检查体格检查是医务人员通过观察、听诊、触诊等方式对患者进行的全面体检。

在填写体格检查部分时，应详细记录检查结果，客观描述患者的体征情况。

八、实验室检查实验室检查是对患者进行的各项化验、影像学检查等。

在填写实验室检查结果时，应准确记录检测项目、结果及诊断意见。

总结：病历填写是医务工作中非常重要的一环，准确完整的病历有助于医务人员进行科学诊疗，提高治疗效果。

希望医务人员能够按照以上指南认真填写病历，为患者的健康保驾护航。

A3型题：病历组型最佳选择题及答案
1．答题说明
以下提供若干案例，每个案例下设若干个考题。

请根据答案所提供的信息，在每道题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

2．例题
例5 女，25岁，咳嗽、咳痰10年，痰量40ml/d。

胸片两下肺纹理紊乱，呈卷发状改变。

诊断首先考虑
A．慢性支气管炎
B．支气管扩张症
C．慢性肺脓肿
D．先天性肺囊肿
E．卡塔格内(Kartagener)综合征
正确答案：B
2．下列哪项是错误的
A．长期应用抗生素
B．体位引流
C．体育锻炼
D．免疫治疗
E．生理盐水雾化吸入
正确答案：A
3．特点及答题方法每一道题先叙述一个以病人为中心的临床场景，然后提出2-3个问题，每个问题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。

每一个问题均与开始叙述的临床场景有关，但测试点不同。

而且问题之间是相互独立的，每一个问是题都是一个单句型的最佳选择题。

回答这类问题，要注意每一个测试要点的区别，找出临床场景中能回答这个问题的相关部分。

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

毕业论文临床大病历为了满足毕业论文的要求，我们选择了一位肺癌患者的病历进行分析。

以下是该患者的临床大病历。

基本信息：患者姓名：张某性别：男年龄：62岁住院号：2021001主诉：患者因咳嗽、咳痰、胸痛半个月，加重三天，伴有呼吸困难，近日体重下降明显。

就诊于我院呼吸内科门诊，门诊肺部CT示：左上肺外周结节影，诊断为左肺上叶肺癌待排除转移性灶。

现病史：患者五年前被诊断为高血压，一年前被确诊为2型糖尿病，一周前眼睛发现有模糊视觉。

患者平素无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

此次根据门诊检查结果，患者被诊断为左肺上叶肺癌，ERV、FEV1、FVC 、PEF及MMF均明显降低，提示右肺功能受压缩及器质性肺损害的存在。

既往史：⑴糖尿病，服用格列美脲口服控制。

⑵高血压，醛固酮拮抗剂口服控制。

⑶轻度贫血，口服维生素B12和铁剂改善。

⑷无手术史及传染病史。

个人史：患者平素无烟、酒习惯，饮食偏好油腻、辛辣，经常熬夜。

家族史：患者父亲曾患肺癌，无其他遗传疾病。

体格检查：神志昏迷程度1级，神志清，面色憔悴，营养状态一般。

体温37.2℃，血压150/90mmHg，脉搏85次/分，呼吸26次/分，肺部闻及左上肺部湿啰音，心脏听诊无明显异常。

实验室检查：⑴血常规：白细胞总数7.2×10^9/L，中性粒细胞70.4%，红细胞计数4.57×10^12/L，血红蛋白127 g/L，血小板251×10^9/L。

⑵化验：肝功能、肾功能、电解质、蛋白质等各项生化指标均正常。

影像学检查：⑴呼吸内科门诊CT：左肺上叶肺癌。

⑵腹部彩超：肝脏、胆、胰、肾、膀胱等均无异常。

⑶胸部X线：左肺上叶肺占位。

诊断：左肺上叶肺癌，肺功能障碍，高血压，2型糖尿病。

治疗方案：⑴针对肺癌进行综合治疗，首先进行手术切除；同时进行放疗和化疗，药物选择为顺铂和依托泊苷治疗。

⑵针对高血压进行药物治疗，口服硝苯地平。

⑶针对糖尿病进行药物治疗，口服格列美脲。