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2012年临床执业医师实践技能辅导：肛门指诊肛门指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一。
往往通过肛门指诊检查可及早发现肛门直肠的早期病变，据国内统计，有80%的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。
因此在临床上对初诊病人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的早期诊断及手术时机。
“肛指”检查是医生用手指在患者肛门内进行触摸。
在肛肠疾病诊治过程中其具有十分重要的作用，多种肛门和直肠疾病可依此确诊;同时也是最经济、最实用的检查方法，具有较强的直观性和可靠性，可为进一步的治疗提供依据。
“肛指”检查能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉的测测试;肛内触诊，可辅助检查肛瘘的行径、瘘管与肛门直肠环的关系、肛管腔有否狭窄及肛门括约肌的紧张程度;还可以了解毗邻脏器的情况。
肛门指诊的常用体位肛门指诊检查不需任何辅助设备。
检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些润滑油或凡士林，现常用液体石蜡油。
病人体位可以采取以下三种：(1)膝胸式：适于检查男性病人，尤适于做前列腺及精囊的检查，而且也是检查肛门、直肠的较好体位。
(2)左侧卧式：适用于检查女病人，男病人亦可采用。
(3)仰卧式：有腹腔疾患或不便于改换体位时可用此式，对身体虚弱者尤为适用。
肛门指诊应注意什么呢?指诊时应注意确定肿瘤的大小，占肠壁周径的范围，是否带蒂，肿瘤基底下缘距肛缘的距离，肿瘤浸润状况，所否移动，肿瘤质地等。
直肠指诊时可触到质地坚硬、表面凹凸不平的突出肿块，早期可移动，若与膜下层及肌层粘连则不易推动;有时可摸到边缘向外翻的溃疡，质脆，指套上带血迹。
晚期可触及狭窄环，严重者手指不能通过狭窄环。
女病人应同时行直肠、阴道双合诊检查，明确直肠肿块和阴道的关系。
高位直肠癌则需按压下腹部同时直肠指诊检查。
肛门指诊——易发现癌变据有关资料统计，直肠癌的误诊率为30%，造成误诊的原因是多方面的。
直肠癌最容易被误诊为内痔出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等，有70%的病人在确诊为直肠癌以前，曾以为所患的是肠炎与痔疮，这些数据是很惊人的。
还差1道题没有出现：143有部分题不全：47、80、128、148谢谢其他各位同人的帮助1号：采集：35岁女人，发热，咳嗽，咳痰5天来院！分析：估计胰头癌：胰头部占位，肝内外胆管扩张，尿色黄：病历分析，44岁男人，上腹部不适2月伴皮肤黏膜黄染1周来院，有一系列的梗阻性黄疸的东西（皮肤瘙痒啊，大便陶土色，B超提示有胰头占位，血压150/90mmhg，我诊断是胰头癌，梗阻性黄疸，高血压病1级。
体检：肺部听诊，支气管呼吸音的部位，胸膜摩擦音和心包摩擦音如何鉴别（心包摩擦音与心脏活动有关与呼吸无关，以此与胸擦鉴别）。
操作，甲状腺手术消毒范围（上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘），穿脱手术衣，二次手术衣服如何脱。
正常心电图，正常腹部平片，骨折（具体忘了）？大叶肺炎听诊音。
陈式呼吸1号题；第一站：1.病史采集：女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天2.病例分析：闭合性颅脑损伤，硬脑膜外血肿，脑疝？第二站：1.体格检查：肺部听诊（前胸部，侧胸部，背部）：本例考虑大概是左侧胸腔积液，提问：气管触诊有什么变化，胸廓视诊时有什么变化？支气管肺泡呼吸音在哪些部位能够听到（胸骨左右1~2肋间；肩胛间区3~4胸椎水平及右肺尖），请在被检者胸部指出；最后提问胸腔积液时患侧胸部听诊有何变化？2.基本操作：换药：气性坏疽的换药！提问：换药要准备哪些物品？为什么要用过氧化氢溶液冲洗？第三站：1.胸骨左缘第二肋间可闻连续性机器样杂音（大概是动脉导管未闭的心脏听诊）；2.吸气性呼吸困难（录像显示患者三凹征，在吸气时表现出来）3室性期前收缩4阵发性室上性心动过速5肠梗阻6普大型心7股骨粗隆骨折8右肺局限性干啰音并湿啰音（患者可能是肺结核并肺部感染）9医德医风：病人无钱，医生介绍病人去小医院手术，自己亲自去做手术，这是倒卖病人的表现，是损公肥私的表现，国家法律是不允许2号题第一站病史采集是左胸痛和呼吸困难一天，病例分析是慢性肝炎，肝硬化失代偿期，腹水。
执业医师实践技能培训1 雾化吸入术器材准备■器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套■药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤■检查雾化吸入器和氧气装置■抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器■患者取半卧或坐位.必要时清洁口腔操作要点■打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。
■用一手指压雾化器口。
检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。
■告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。
■时间：10至15分钟。
2 电动吸引器吸痰术操作前准备■电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镒子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
■接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
操作要点■体位：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
■操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。
■一次吸痰持续时间＜15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅吸痰术注意事项■严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；■吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；■定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
3插胃管术- 放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位操作要点- 1清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。
- 2胃管插入深度：45~55cm,或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离。
■ 3在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。
例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。
如何检查胃管已插入胃内？■检查方法有如下3种：■ 1抽吸有胃液引出。
■ 2向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。
■ 3将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
最经典的实践技能考试复习资料〔医师资格实践技能〕一、体格检查1、血压〔间接测量法〕被测者安静休息5分钟。
正常血压数值：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90 mmHg.(1)先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置于心脏同一水平(3)气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉外表(4)胸件置于肱动脉搏动处〔不能塞在气袖下〕。
(5)向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
2、眼〔眼球运动、对光反射〕(1)眼球运动检查方法；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。
(2)对光反射〔间接、直接〕检查方法对光反射〔间接、直接〕：瞳孔反响迟钝或消失见于昏迷病人。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化〔1分〕。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。
间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射〔1分〕。
(3)眼球震颤检查方法。
嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
3、浅表淋巴结(1)颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。
医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
(2)腋窝淋巴结检查检：查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
(3)锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
导学
第一部分导学技能考试站站通
——考生通病
>>条理不清晰，临床思维不严密。
>>临床表现，实验室检查归纳总结不够，鉴别诊断诊断性不强。
>>查体手法不规范，结果欠准确，数据欠合理，很多考生会说却不会做。
>>基本操作无菌观念不强，操作不规范。
>>人文关怀不够，“脸死板，情死板”
>>心肺听诊，心电图及影像学诊断情况不理想，尤其心电图诊断特别不理想。
——解析新大纲
>>新增了什么？
>>删除了什么？
>>新要求在哪里？
医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。
>> 考试趋势：考试的内容面更广，考察更细致，更贴近临床。
>>考试新要求：
>>对考官要求：考官上岗培训，解决考官水平参差不齐矛盾。
>>对考生要求：操作流畅、思路清晰、能说会做、爱伤如亲。
西医类各站分数与考试时间
第一考站：
（1）考试内容：病史采集（1句）和病例分析（4段）。
（2）考试方法：纸笔考试。
（3）分数及时间：15分/11min；22分/15min
分值大，时间紧张！
第二考站：说做结合，沟通技巧（考官和病人）。
（1）考试内容：体格检查和基本操作技能。
（2）考试方法：
体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；20分/13min（爱伤）。
基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作。
20分/11min（无菌）。
第三考站：——上机考试。
考试大致流程
评分过程
1.第一站考试：
抽试题题号→进入考场（1～数人）→领考题→时间26分钟→交卷→等待考官后期判分。
2.第二站考试：
抽试题题号→进入考场（1～数人）→时间24分钟→考官判分。
3.第三站考试：
抽试题题号→进入考场→时间15分钟→电脑判分。
第二部分应试
第一站特点：考试时间短，内容多。
要求：抓紧时间答题，具备良好心理素质和保障足够快的速度，速度如何保证？
——模板＋公式＝成功
第一站考试应试要求
（1）先入考场获得额外时间；
（2）拿到手册和答题纸后立即写下名字、考号、题号及考试类别；
（3）严格按照格式答题：标题、序号、竖排；
（4）字迹工整；
（5）病史采集诊断已经不需要写出；
（6）病历分析题诊断要全；
（7）评卷要求：诊断依据紧跟诊断之后，不可无次序罗列；
（8）鉴别诊断要写出3—5种病名，是否要说明理由？
（9）进一步检查：从确诊、病情变化和排除鉴别诊断三个方面展开；
（10）治疗表示治疗原则：评卷要求细化。
——如十二指肠溃疡的治疗必须写明。
“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂”，而不是简单的“内科治疗治疗”。
第二站考试特点及技巧
第二站包括体格检查和基本操作两部分，其特点是采取面试的模式，很多考生在答题的时候不注意应试技巧，导致这部分分值很低，现将技巧总结如下。
第二站应试技巧
要点一、问好、致谢需当头（面向考官说：）老师好!您辛苦了！我叫×××，我操作的项目是“×××”，请您多指教。
要点二、四大法器莫忘记（白衣、口罩、帽子、听诊器）。
要点三、爱伤意识前后呼。
要点四、听清题意，慢慢说。
要点五、边说边做问题少。
要点六、选齐装备再上阵、万一缺少口述替、规范操作应牢记、无菌观念首当头。
要点七、提问莫怕提前背。
要点八、复习扣住得分点，哭诉处境博同情。
体格检查复习策略
1.根据咱们的易错提示，对照讲义步步练。
2.考官提问灵活化，提前复习莫害怕。
——内科老师不会提外科问题，提问或许是在给你机会！
3.操作名称需熟记
——Kernig征，Brudzinski征，Babinski征。
4.日常工作常练习。
基本操作
注意事项：
总的方法及数据以考官手册为准则，除非极其明显错误。
在考场我发现很多考生不知所措，其实就是各种操作顺序记忆不清楚，所以大家复习过程中注意理清思路，考场上就不会慌张。
复习建议：结合我给大家总结的操作步骤，仔细练习。
第三站上机考试
几点建议：
－心肺听诊：记住瓣膜听诊区和典型音（随身听＋技巧）。
－影像诊断：一看病史，二看图像，三记口诀（参考病史＋疾病特殊影像学表现＋口诀记忆）。
－心电图：记住各心电图典型特点来判断（口诀记忆）。
－医德医风：情景录像片断和题干判断句（往最好的方向想）。
谢谢大家！。
