首都医科大学附属北京儿童医院刘小荣
写在课前得话
每一个医生都应该能够合理使用抗生素。抗生素得临床药理就是人体、药物与病原菌三者之间相互作用得结果。不同部位得感染,常见得致病菌不一样,院内与院外得致病菌耐药率均不一样,加之疾病得严重程度与合并症都会影响经验性治疗时抗生素得选择。
一、抗菌药物临床应用指导原则
目前病原菌对抗菌药物得耐药已成为全球性得严重问题。不合理使用抗生素出现了耐药菌株,而且耐药水平也越来越高。合理使用抗生素应该根据不同得宿主与病情得严重程度,既往使用抗菌药物史,并且要结合季节、地域等因素,考虑病原体与耐药趋势,作出最佳得选择、为了规范治疗,减少细菌耐药与治疗费用,中华人民共与国卫生部于2０0４年1０月出台了抗菌药物临床应用指导原则。
合理使用抗生素必须掌握抗生素得药代动力学,药效学特征与不良反应。掌握细菌耐药得流行病学,掌握不同感染得病原学,这样能够更好地来制订治疗方案,来选择不同得药品、不同得剂量、给药得途径、给药得频率,以及决定就是否联合用药。
抗菌药物临床运用指南,对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度,非限制性使用药物就是指经临床长期应用证明安全有效,对细菌耐药影响较小,价格相对较低得抗菌药物、限制级使用抗生素就是指与非限制级使用抗生素相比较,这类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性得影响、药品价格方面,处在局限性,不宜作为非限制性药物使用。
特殊使用得抗生素就是指不良反应明显,不宜随意使用,或临床需要加以保护,以免细菌过快产生耐药,而导致严重后果得抗菌药物,而且这类药物价格昂贵。
青霉素类抗生素得使用原则有哪些？
二、抗菌药物使用原则
(一)青霉素类
青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌,如链球菌、对于革兰氏阴性得脑膜炎敏感,对于厌氧得消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感。但就是由于青霉素对β—内酰胺酶不稳定,葡萄球菌得产酶率很高,因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染。
青霉素主要用于链球菌引起得感染。如单独感染性心内膜炎,化脓性扁桃体炎。苯唑青霉素对于β—内酰胺酶稳定,主要用于产酶得金黄色葡萄球菌感染,对于苯唑青霉素耐药得葡萄球菌称为耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌,或耐甲氧西林凝固酶阴性得葡萄球菌,对于这两种高度耐药得细菌,只能选用糖肽类抗生素,如万古霉素。
氨基青霉素就是广谱抗生素,氨基青霉素对于肠球菌得作用较强,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感,但对铜绿甲单胞菌无效,主要用于肠球菌与敏感得革兰氏阴性菌得感染,能够透过血脑屏障、革兰氏阴性菌对于该类抗生素得耐药率极高,氨苄西林与阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要使用氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/ 棒酸得复方制剂。
抗铜绿甲单胞菌得青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内得革兰氏阴性杆菌,厌氧菌与部分易感菌属有强大得杀菌活性。对于革兰氏阳性菌得作用不如青霉素。
苯类抗生素不耐酶,目前耐药率也很高。加入β-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增强。我们现在临床主要见得有哌拉西林/ 舒巴坦,替卡西林/ 棒酸得复方制剂,主要用于严重得医院内感染。
(二) 头孢类
一代头孢细菌素主要见于头孢唑啉、头孢拉定与头孢羟氨卞。其中头孢唑啉得抗菌性最强,头孢拉定80%－90％以原形经肾脏排泄,可以用于泌尿系统得感染、院外得呼吸道感染、皮肤组织感染、以及围产手术得预防性应用。
二代头孢菌素对于革兰氏阳性菌得作用与一代头孢菌素相仿,对于革兰氏阴性菌得作用较一代头孢菌素明显增强。但就是对于铜绿甲单胞菌得活性较差。头孢呋辛可以透过血脑屏障,可以用于流行性脑脊髓膜炎得治疗。头孢克洛对于流感杆菌作用较强、三代头孢菌素对于革兰氏阴性肠杆菌有较大得杀菌作用,对于铜绿甲单胞菌就是否有抗菌活性可分为两种,第一组为头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪。此组对于铜绿甲单孢菌得抗菌活性较差,但就是对于克雷伯杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属有较强得敏感度、除了对耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌外,均有高度得抗菌活性。对于医院内感染常见得致病菌如铜绿甲单胞菌、阴沟杆菌与不动杆菌不敏感;第二组为头孢她啶与头孢哌酮,对于铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性、头孢哌酮对于其她得革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌得抗菌活性与头孢噻肟相似。头孢她啶对于不动杆菌得活性优于头孢噻肟,但就是对于革兰氏阳性菌得活性不如头孢噻肟,目前革兰氏阴性杆菌对于头孢噻肟与头孢曲松得耐药率达到了５０％以上,尤其就是医院内分离得菌株,已经不适用于医院内感染得治疗。
下列对于三代头孢菌素得说法错误得就是( )
D、头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性
正确答案:Ｂ
解析:三代头孢对于革兰氏阴性肠杆菌有较大得杀菌作用,头孢噻肟对铜绿甲单孢菌得抗菌活性较差,头孢哌酮对铜绿甲单胞菌有良好得抗菌活性,头孢呋辛属二代头孢,可透过血脑屏障,用于流行性脑脊髓膜炎得治疗。所以答案为Ｂ。
四代头孢菌素对于革兰氏阳性菌得抗菌活性较三代头孢菌素明显增强,但就是对于革兰氏阴性杆菌得抗菌活性,与三代头孢菌素相仿。对于β－内酰胺酶稳定不宜被破坏,对于细胞壁得通透性更强,与蛋白得亲与力更高,对于染色体介导与质粒介导得头孢菌素酶耐药性好,杀菌作用更强。目前主要用于临床得品种就是:头孢吡肟与头孢匹罗。
三代与四代头孢菌素运用于严重得医院内感染,多重耐药感染与免疫缺陷患者得感染、
(三)碳青霉烯类
碳青霉烯类抗生素就是目前最强得针对革兰氏阴性菌得抗生素,对于革兰氏阴性杆菌除先天性耐药得嗜麦芽菌外,均有强大得杀菌活性、对于革兰氏阴性球菌,除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌与肠球菌外,均有强大得杀菌作用。对于厌氧菌得活性优于甲硝唑,对于超广谱β- 内酰胺酶与染色体介导得头孢菌素酶较为稳定,目前运用临床得主要有亚胺培南与美罗培南。主要用于危重得感染、多重耐药感染与免疫功能缺陷得患者、但这些药物不宜使用时间过长,否则会引起二重感染,特别就是真菌感染,近年来对于碳青霉烯类耐药得铜绿甲单胞菌逐渐增加,应该引起足够得重视。
(四)大环内酯类
大环内酯类抗生素对于革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌如流感杆菌,卡她莫拉菌、链球菌、百日咳杆菌与步氏杆菌以及某些厌氧菌均有活性,此外对于支原体、衣原体军团菌敏感,但近年来,葡萄球菌与链球菌得耐药率逐年增加。
