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尸检病例讨论（现病史）患者于2018年11月开始上腹部疼痛，2018年3月曾因疼痛加重、食欲锐减入某院诊治，诊断为：上腹部包块，疑为胰腺肿瘤．9月腹痛逐渐加重并呕吐、腹胀。
某医院建议剖腹探查。
由于患者家属不同意而未作，出院。
10月又因腹胀难忍、下肢浮肿加重、不能进食等。
再次入院治疗，诊断为“胰腺肿瘤”。
治疗一个月未见好转，出院。
11月7日入我院消化科。
（体格检查）体温37．7℃、消瘦、贫血，巩膜轻度黄染，心肺未发现异常。
腹部膨隆，上腹部有压痛，腹水征(+++)，下肢明显浮肿，入院后，时有发烧，随之高热。
两肺有啰音。
经抗感染、放腹水等治疗均无效，出现消化道出血、呕血和柏油样便，给予止血敏、输血等方法治疗仍无好转。
患者于2018年11月21日19时50分死亡。
一、病理检查（一）、尸表检查：死者男性，身长157cm，发育尚好，营养不良，极度消瘦。
下肢关节尸僵明显，皮肤及巩膜轻度黄染，鼻腔内有少许红色分泌物。
两下肢有凹陷性水肿．腹部明显隆起。
（二）、内部检查：1．体腔：腹腔：有草黄色半透明液体约4000ml，腹膜粗糙不平，广泛粘连，散在有大小不等的黄豆大的灰白色结节。
肝下缘位于右肋缘。
腹腔大多数脏器互相粘连，其中以胰腺与胃大弯侧、横结肠粘连最为严重。
肠系膜淋巴结肿大，有的互相融合。
2．皮肤：轻度黄染3．头颅及中枢神经系统：无异常4．颈部：无异常5．心血管系统：心：重260克，心外膜光滑。
各瓣膜周径：三尖瓣11cm，肺动脉瓣8cm，主动脉瓣7．5cm，二尖瓣lOcm．各瓣膜薄呈半透明状，右心室壁厚0．5cm，左心室壁厚1．2cm，冠状动脉通畅。
6．呼吸系统：肺：右肺重965克，左肺重705克．两肺表面光滑。
两肺前缘圆钝，指压后遗留压痕。
右肺下叶有斑点状实变区。
7．肝、脾及胆道系统：肝：重1490克，表面光滑，呈淡绿色。
切面见有多个散在的直径为0．2—1．5cm大的灰白色结节，质较实。
胆囊：明显膨大；内充满深绿色粘稠胆汁约lOOml。
胰腺癌:
1.中医鉴别诊断：伏梁
（1）本病当与“肠痛”相区别，后者以腹痛、腹泻，或便秘腹泻交替，低热，盗汗等为主要表现。
常有痛病史，结核菌素试验强阳性。
X线钢餐检查及结肠镜检见病变不呈节段性分布，活检发现干酪样肉芽肿，可见到结核杆菌等可以资鉴别。
（2）本病当与“小肠瘴”相区别，后者好发于儿童与青年，常有暴饮暴食及饮食不洁史，骤发腹痛，以左上腹和左中腹为主，大便呈血水样或暗红色糊状、腥臭，伴高热、嗜睡、澹妄、面白肢冷、脉微细等温毒厥脱表现。
故可以区别。
规避胰腺癌与自身免疫性胰腺炎鉴别诊断带来的医疗纠纷事件背景患者，男，53岁，于××××年8月25日因“腰背部酸胀不适2周”入住某院。
患者于入院前2周，无诱因出现腰背部酸胀不适，呈持续性，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐。
入院前一周出现皮肤黄染伴瘙痒，同时尿色深染，大便颜色变浅，无寒战、发热。
既往20年前阑尾切除术病史。
查体患者无发热，无皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未触及。
外院腹部强化CT显示：胰头钩突增大，正常形态消失，其内可见不规则强化减低区，胰头轮廓模糊与十二指肠水平段及肠系膜上静脉分界不清，无主胰管扩张，无胆囊增大及胆管扩张。
CT印象：胰腺钩突占位，首先考虑胰腺癌。
患者入院诊断：胰腺占位。
入院后常规检查，血常规：白细胞9.02×109/L，中性粒细胞69%；肝功能：总胆红素12.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶18 U/L，白蛋白36.1 g/L；肿瘤标志物检查均阴性。
腹部超声显示，胰头钩突5.2 cm×4.1 cm×2.5 cm低回声实性肿物，边界尚清，欠规则，内部回声不均匀，可见细小液性区，彩色多普勒血流显像：未见明显血流信号，胰体尾显示清晰，形态规则，胰管无扩张。
超声印象：胰头钩突占位，考虑囊腺瘤？该患者未再进行其他检查，入院后12 d行开腹探查术，术中所见：重度脂肪肝，无淤胆，肝十二指肠韧带周围及胰头周围明显水肿，炎性增厚，胰头区可及3.0 cm×2.5 cm质硬肿物，胰体尾质软，升结肠及部分横结肠肠壁增厚。
术中医生判断，胰头占位，恶性可能性大，结肠病变炎症可能。
遂行胰十二指肠切除术，腹腔淋巴结清扫，空肠造瘘术。
术后患者并发A级胰瘘，无其他并发症，术后14 d带腹引管出院。
术后病理：（胰头）凝固性坏死伴脂肪坏死及泡沫细胞反应及纤维组织增生，符合炎症坏死引发的继发性改变，清扫淋巴结均呈反应性增生。
胰腺癌（肝胆外科）【概述】胰腺癌恶性程度高，不易早期发现，转移早而快、预后差。
近些年来胰腺癌的发病率在国内、外均有增高。
据我国北京协和医院以及湖南医学院附属医院统计，近十几年因胰腺癌住院病人比以前10年高3～4倍。
在美国胰腺癌的发病率上升了3倍，占肿瘤死亡率的第4位，仅次于肺癌、结直肠癌、乳腺癌，与前列腺癌相仿。
在日本增加4倍。
英国、德国增加了2倍。
1986年美国诊断为胰腺癌的新病例高达25550例，死于该病为24000例。
胰腺癌以男性多见，好发于40岁以上者，以胰头发生率为高占70～80％，可为多中心亦可为胰内直接扩散。
本病是消化道肿瘤中难以早期诊断的肿瘤，临床发现进展期胰腺癌仅有10～30％可以根治，经根治后生存率仍很低，5年生存率为0.18～5％。
若以胰头癌而论，其3、5年生存率为消化道癌中最低者。
为提高胰腺癌的生存率，关键是提高早期的临床检出率。
【诊断】随着医科技术的发展，用于胰腺癌的检测手段日益增多，为胰腺癌的早期发现提供了依据。
鉴于胰腺癌开始症状模糊，就医时大部分已失去手术时间，且预后很差。
因此，有条件的地区定做定期的体检，如B超检查、CT、MRI、ERCP、SAG等影像学的应用，胰液细胞学检测、胰腺穿刺组织细胞学检查，癌相关抗原测定以及ras基因检查等，使胰腺癌的早期检出率大为提高。
【治疗措施】一、胰腺癌手术的治疗的现状状胰腺癌的治疗迄今尚存在一系列问题。
因此对其治疗亦难以用某一治疗方案统一起来。
对治疗的影响因素很多：胰腺癌的生物学特性与壶腹癌不同，转移早，有一部分病例又系多中心性，有的病例是围胆总管下段的围管浸润生长；胰腺癌的部位、大小、恶性程度等等均影响其手术的效果，如Laurent(1993)报道胰腺癌根治病例其疗效受诸多因素制约（表1）；手术方式急议较大，采取根治性Whipple手术？抑或全胰切除？抑或扩大胰头癌切除未完全统一。
根治性Whipple手术的廓清范围不够，还需扩大，而全胰切除其切除率、手术死亡率以及3、5年生存率并未见明显优于Whipple，而且术后的内、外分泌将终身依赖外源性的，扩大性Whipple可以保留部分胰尾则内分泌可以维持，但胰癌周围受侵的血管亦要切除，不但手术创伤大，1、3年治愈率尚需大宗病例佐证；深度黄疸者，术前是否要经PTCD引流减压，亦未完全取得一致的看法。
胰腺疾病案例分析-胰腺癌胰腺疾病案例分析-胰腺癌现病史（1）病史摘要刘某某，女/60y，2个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛，1个月前出现皮肤黄染，于当地医院就诊。
起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，小便深黄，大便陶土色，体重下降7kg。
（2）主诉上腹不适伴后背疼痛2个月，皮肤黄染1个月体格检查全身皮肤、巩膜黄染，甲状腺未见明显结节，双侧颈部未闻及血管杂音。
胸廓对称，双肺呼吸动度及语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管征（－）。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音存，5次/分，未闻及高调肠鸣音。
辅助检查（1）实验室检查血常规:（-）生化: ALT 778U/L，AST2108U/L，TBil 230.6μmol/L，DBil 200.3μmol/L，GGT 334U/L，ALP 183U/L（2）腹部超声检查胰头区见一低回声，大小3.9cm×2.1cm×2.3cm，边界模糊，形态不规则；肝内外胆管扩张，胆囊增大，主胰管扩张。
（3）CT检查平扫呈等密度，动脉期呈低强化，大小约2.7cm×1.9cm，其边界模糊不清，密度欠均匀。
病变以远胰管扩张。
病变累及胆总管下段，肝内外胆管略扩张，胆囊增大。
思考题（1）该病人初步诊断是什么？诊断依据是什么？（2）需要与哪些疾病鉴别？（3）该病人进一步需要做什么检查？（4）该疾病的治疗原则是什么？解题思路1.该病人初步诊断是什么？诊断依据是什么？结合病人临床症状主要表现为“上腹不适伴后背部疼痛、黄疸、体重减轻”，结合查体及辅助检查结果，综合分析不难得出初步诊断为胰腺癌。
诊断依据应按照病人一般情况、临床症状、查体结果、辅助检查结果分条陈述。
