口腔科各种同意书

口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4. 口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字: 受委托人/法定监护人签字:与患者关系：年月曰根管治疗同意书姓名：性别：年龄:诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

北京大学人民医院医疗知情同意书汇编20第十九章口腔科北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书北京大学人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险：牙折断；牙槽骨折断；上颌结节折断；邻牙或对合牙折断或损伤；下颌骨折断；颞下颌关节脱位；牙根进入上颌窦；出血；牙龈损伤；下唇损伤；下颌管损伤；颏神经损伤；舌神经损伤；舌及口底损伤；上颌窦底穿孔；拔牙术后疼痛；拔牙术后感染；干槽症；颞下颌关节炎；张口受限；皮下气肿；手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日2、牙周手术知情同意书北京大学人民医院牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术牙周手术将会施以局部麻醉或镇定必要时在牙根处涂以抗生素手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口手术计划可能因个别状况而稍有变更例如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：术中、术后出血；术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；失去牙齿；有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；牙齿对冷热酸甜的食物过敏；术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；如果结果不满意可能会需要第二次手术；4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日3、口腔正畸知情同意书北京大学人民医院口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏若发现带环松脱弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理矫正过程中必须按照医嘱定期复诊一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病发病率与普通人群的发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止的发生如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日4、口腔科治疗知情同意书北京大学人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；侧壁穿孔；损伤牙齿；各种感染；严重心律失常；上颌窦穿孔；肿痛加重；机械折断；穿髓；牙髓炎；诱发全身并发症；牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；涎腺导管损伤；干槽症；异物不适感；牙龈炎；牙齿龋坏；牙体脆性变大，容易折断；面部疤痕或畸形；本例手术的风险和注意事项是：4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日5、口腔种植修复治疗知情同意书北京大学人民医院口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗治疗介绍及预期：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；骨侧壁穿孔；调改、损伤邻牙和对合牙；术中、术后出血；上颌窦穿孔；局部肿痛；各种感染；局部皮下淤血及皮肤一时性变色；局部一时性或永久性麻木；颌骨骨折；诱发全身并发症；种植体愈合不良；种植体脱落；修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；术中可能改变手术方案或终止手术；有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择。

口腔科治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师已告知我目前诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次口腔治疗潜在风险有：医师告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的风险和医师的对策：1)治疗中损伤神经、血管及邻近器官；2)侧壁穿孔；3)损伤牙齿；4)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；5)严重心律失常；6)上颌窦穿孔；7)肿痛加重；8)机械折断；9)穿髓；10)牙髓炎；11)诱发全身并发症；12)牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；13)涎腺导管损伤；14)干槽症；15)异物不适感；16)牙龈炎；17)牙齿龋坏；18)牙体脆性变大，容易折断；19)面部瘢痕或畸形；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道口腔治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃口腔治疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.我的主管医师已经告知我将要进行的口腔治疗方式、此次口腔治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次口腔治疗的相关问题。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。

但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。

2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。

医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。

3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。

4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。

对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。

5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。

6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。

在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。

2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。

出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。

2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。

可以通过冷敷、热敷等方法缓解。

3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。

如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。

4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。

5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。

二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。

1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。

2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。

3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。

4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。

三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。

2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。

4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。

四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。

1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。

口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。

无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。

2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。

3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。

4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。

5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。

7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。

8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。

9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。

10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。

11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。

患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。

口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了保障您的权益，让您对治疗过程有清晰的了解，并确保治疗能够顺利进行，以下是与口腔科治疗相关的各种同意书内容，请您仔细阅读。

一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片等，以评估牙齿的位置、牙根的形态以及周围组织的情况。

然而，即使经过了详细的检查，仍可能存在一些无法预知的情况。

拔牙可能引起的并发症包括但不限于：出血、肿胀、疼痛、感染、干槽症等。

出血可能在拔牙后短时间内发生，也可能在数小时甚至数天后出现。

肿胀通常在拔牙后的1 2 天内较为明显，随后会逐渐消退。

疼痛的程度因人而异，一般会在拔牙后的 1 2 天内较为显著，医生会根据情况给予止痛药物。

感染虽然不常见，但如果发生，可能需要使用抗生素进行治疗。

干槽症是拔牙后牙槽骨的局部感染，表现为拔牙创口的剧烈疼痛，通常发生在拔牙后的 2 3 天。

此外，拔牙还有可能损伤邻牙、导致牙槽骨骨折、下颌神经管损伤（如下唇麻木）等较为严重的并发症。

但这些情况发生的概率相对较低。

在拔牙过程中，如果遇到牙根折断等情况，医生可能会根据具体情况采取适当的措施，如尝试取出折断的牙根，或者在不影响您健康的前提下，将残留的牙根留在牙槽骨内。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等，拔牙的风险可能会增加。

请您务必如实告知医生您的健康状况和正在服用的药物，以便医生做出更准确的评估和制定更合适的治疗方案。

在您充分了解了拔牙的相关风险和并发症，并同意接受拔牙治疗后，请在本同意书上签字。

二、补牙同意书补牙是为了修复因龋齿、牙齿磨损或外伤等原因造成的牙齿缺损。

在补牙前，医生会先去除牙齿龋坏的部分，然后根据牙齿缺损的情况选择合适的补牙材料。

常用的补牙材料包括树脂、银汞合金等。

补牙后，可能会出现一些不适，如咬合不适、冷热敏感等。

口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。

在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

因此盼望病员仔细填写以下事项。

在“有”上打“∨”。

假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。

血小板削减性紫癜。

白血病。

贫血等）（有无）4．有无心脏病。

高血压。

肝脏病。

肾脏病。

糖尿病。

甲亢。

口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。

晕厥。

牙根折断。

软组织损伤。

邻牙或上牙损伤。

牙槽骨及下颌骨骨折。

颞下颌关节脱位。

上颌窦穿孔。

下颌管损伤。

拔牙后出血。

拔牙后感染。

皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。

痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。

该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。

正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。

口腔科知情同意书模板一、口腔科知情同意书模板亲爱的患者朋友：你知道吗？咱们口腔科的一些治疗啊，就像是一场小小的冒险呢。

不过别怕，咱们先把这知情同意书弄清楚。

1. 治疗的种类和大致情况补牙呢，就是把你牙齿上那些小黑洞给补上。

就好像给牙齿的小房子补个洞一样，这样虫子（其实就是细菌啦）就进不去了。

拔牙呀，这可有点吓人，但有时候那颗牙齿实在是太捣蛋了，留着只会让你更疼，所以就得拔掉。

就像拔掉花园里的杂草，为了让其他好牙能好好生长。

根管治疗，这个听起来很专业。

简单说就是牙齿里面的神经发炎了，我们要把发炎的神经处理一下，就像给牙齿内部来个大扫除。

2. 治疗可能存在的风险补牙的时候，有时候材料可能会掉出来。

这就像你贴的小贴纸，可能没粘好就掉了。

不过别担心，这种情况不是很多，而且掉了咱们可以再补嘛。

拔牙呢，可能会出血。

但是医生会采取措施让出血尽快止住的。

就像你不小心划破手指，血会流一会儿然后就停了，拔牙后的出血也是这样。

而且拔牙后可能会脸肿，就像你被小蜜蜂蛰了一下，有点肿肿的，但过几天就会好啦。

根管治疗可能会失败。

这就有点像你做一个小手工，有时候可能第一次没做好。

如果失败了，可能就需要重新做或者采取其他治疗方法。

3. 你的权利和义务你的权利呢，就是你可以知道治疗的各种情况，你要是觉得有哪里不明白，随时可以问医生。

你还可以选择你想要的治疗方法，如果有多种选择的话。

你的义务就是要配合医生的治疗。

比如说按照医生说的时间来复诊，就像你答应小伙伴什么时候一起玩就得做到一样。

还有就是治疗前要把自己的身体情况告诉医生，有没有什么过敏的呀，就像你要告诉小伙伴你不吃什么东西一样。

4. 费用相关不同的治疗费用是不一样的。

补牙可能相对便宜一些，拔牙和根管治疗的费用可能会高一点。

具体的费用在治疗前医生会告诉你，就像你去买东西，商家会告诉你价格一样。

而且可能会有一些额外的费用，比如说如果需要用到特殊的材料或者药品。

5. 隐私保护我们医生会保护你的隐私哦。

口腔科各种同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。

拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。

一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。

但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。

出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。

另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。

虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。

二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。

在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。

如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。

补牙材料的选择也会影响治疗效果。

不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。

但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。

根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。

口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了确保您对治疗过程、风险和注意事项有清晰的了解，并保障您的合法权益，我们需要您签署相关的同意书。

以下是关于口腔科常见治疗项目的详细说明，请您仔细阅读。

一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口可能会有少量渗血，一般通过咬纱布卷 3060 分钟可止血。

但少数情况下，可能会出现出血不止，需要进一步处理，如缝合、使用止血药物或输血等。

2、肿胀和疼痛：拔牙后创口周围的组织可能会出现肿胀和疼痛，通常在 2 3 天内逐渐减轻。

您可以通过冷敷、服用止痛药等方式缓解症状。

但如果肿胀和疼痛持续加重，可能提示感染，需要及时就医。

3、感染：虽然我们会严格遵循无菌操作原则，但仍有发生感染的可能性。

感染可能导致创口红肿、疼痛、流脓等，需要使用抗生素进行治疗。

4、牙根折断：如果牙根形态异常或牙根与周围组织粘连紧密，拔牙时可能会发生牙根折断。

如果折断的牙根较小，且不影响创口愈合，可能会留在牙槽骨内；如果折断的牙根较大，可能需要进一步手术取出。

5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成损伤，如松动、牙体缺损等。

6、下颌关节脱位：在拔牙过程中，如果长时间大张口，可能会导致下颌关节脱位。

7、神经损伤：拔牙可能会损伤下牙槽神经、舌神经等，导致下唇麻木、舌麻木等症状。

大多数情况下，神经损伤是暂时的，可在数月内恢复；但少数情况下，神经损伤可能是永久性的。

在了解了上述风险和并发症后，如果您同意接受拔牙治疗，请在下方签字：患者姓名：＿____ 签字日期：＿____二、补牙同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常见方法。

在补牙过程中，可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：补牙材料可能会因为咀嚼、咬硬物、材料老化等原因而脱落，需要重新补牙。

2、牙髓炎症：如果龋坏接近牙髓或在补牙过程中对牙髓造成刺激，可能会导致牙髓炎症，出现疼痛、肿胀等症状，需要进行牙髓治疗。

口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔科的相关治疗之前，为了保障您的合法权益，让您充分了解治疗的过程、风险和注意事项，我们需要您仔细阅读并签署以下同意书。

一、治疗项目您本次所接受的口腔科治疗项目为：具体治疗项目名称二、治疗目的该治疗的主要目的是：简要说明治疗的预期效果，如缓解疼痛、修复牙齿功能、改善口腔美观等三、治疗过程1、在治疗开始前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄X 光片、制取口腔模型等，以评估您的口腔状况，并制定个性化的治疗方案。

2、治疗过程中，可能会使用到局部麻醉药物，以减轻您的疼痛和不适感。

麻醉药物的效果通常会在治疗结束后的一段时间内逐渐消失，在此期间，请您避免咀嚼硬物和咬伤口腔组织。

3、根据具体的治疗项目，可能会涉及到牙齿的切削、打磨、填充、修复、拔牙等操作。

医生会尽最大努力保证治疗的准确性和安全性，但在某些情况下，可能会出现意外情况，如牙齿折断、出血过多等。

四、治疗风险和并发症任何医疗治疗都存在一定的风险和可能的并发症，口腔科治疗也不例外。

以下是一些可能出现的风险和并发症：1、感染：尽管我们会采取严格的消毒和无菌操作措施，但仍有可能发生术后感染。

感染可能导致局部红肿、疼痛、发热等症状，需要进一步的治疗，如使用抗生素。

2、出血：在治疗过程中，可能会损伤口腔内的血管，导致出血。

一般情况下，出血可以通过压迫止血等方法控制，但在极少数情况下，可能会出现出血不止的情况，需要进行进一步的处理。

3、神经损伤：在某些治疗中，如拔牙或根管治疗，可能会损伤周围的神经，导致局部麻木、疼痛或感觉异常。

这种神经损伤在大多数情况下是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。

4、牙齿折断：在治疗过程中，牙齿可能会因为本身的结构缺陷或治疗操作不当而发生折断。

如果牙齿折断严重，可能需要进一步的修复或拔牙治疗。

5、治疗效果不理想：尽管医生会根据您的口腔状况制定最佳的治疗方案，但由于个体差异、病情复杂程度等因素，治疗效果可能不如预期。

完整口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：
欢迎您来到我们的口腔科诊所就诊，作为我们诊所的医生，我们非常重视您的健康和安全。

在接受各种口腔治疗前，我们需要您签署一份知情同意书，以确保您充分了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果。

请您仔细阅读下方所提供的完整口腔科各种治疗知情同意书，如有任何疑问或不清楚的地方，请随时向医生提问。

1. 治疗目的
可在这一部分列出不同的口腔治疗项目，包括但不限于：牙齿拔除、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。

每个治疗项目可单独列出并进行解释。

2. 治疗方法
描述将使用的治疗方法，包括但不限于：手术、药物治疗、使用特定设备等。

3. 风险与并发症
对于每种治疗方法，列出可能的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、不适合的治疗效果、牙齿敏感、颌面部肿胀等。

4. 替代治疗选择
提供其他可能的治疗选择，说明这些选择的优缺点和风险。

5. 治疗后的注意事项
在此部分，解释患者在完成治疗后需要注意的事项，例如：饮食、口腔卫生、恢复期间的活动限制等。

6. 知情同意
在本部分，要求患者签字，表示已经全面了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果，并同意接受治疗。

患者的签字日期应明确记录。

请您在确保已经充分了解并同意上述内容后，在下方签字处签署此
份知情同意书。

如果您有任何问题或疑虑，请随时与医生沟通，我们
将为您解答。

愿您在我们的诊所中得到满意的治疗和照顾。

患者签字: _______________________
日期: _______________________。