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汤一新诊治湿温类病临床经验张志华【摘要】汤一新主任中医师创造"湿温类病"概念,用以囊括以脾胃为主要病变部位,以湿热困阻中焦为主要病机的内外两类湿温病症,将化、清、攻三法或分或合灵活配合,准确选用相关方药,常收到理想的临床疗效.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2010(025)009【总页数】3页(P1569-1571)【关键词】湿温类病;中医药;汤一新;名中医经验【作者】张志华【作者单位】四川省乐山市中医院肾病脾胃病科,乐山,614000【正文语种】中文【中图分类】R2汤一新主任中医师是全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师，以辨证精准，选方用药得当，疗效显著而广受病人信赖，乃至长年门诊若市。
笔者作为名老中医药专家学术继承人随师几年，获益匪浅，现就老师治疗湿温类病经验简介如下。
众所周知的湿温病，是由湿热两邪相搏而成的急性热病。
初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔黄腻、脉缓等为主症。
起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽留于气分，脾胃中焦为主要病变部位。
以临床表现兼具湿、热两候，病情复杂，治疗比较困难为特征。
与此类似，临床还有常见以脾胃为主要病变部位，却非急性热病而仍属湿热两邪困阻中焦的病变，虽与湿温病来源有异，却因证同治亦同而依然适宜采用类同方法治疗，汤老师以“湿温类病”命名之，以这一命名概括类似湿温，却不属外来急性病的内生慢性病。
临证治疗，明识其见证、变证与转证，洞灼同中之异，了解初终转变，胸有成竹，而后施之以方，把握异中之同，有是证用是药，获效良多。
汤师治疗湿温类病，常用大法可归纳为一化、二清、三攻下。
湿温初起，湿重于热的，以化湿为主;湿渐化热，热重于湿的，以清热为主，佐以化湿;积滞内停，则以通下为主。
而许多时候是三者同施，唯轻重调节而已。
汤老师说:湿温类病的病因主要来自内生;病位主在脾胃;病性以实证为标，多为虚实相兼;病机主要是湿热困阻脾胃;病势有卫气营血和久困中焦的不同转归，诊治不必囿于表里先后和温病三禁常规。
脾阴学说脾阴虚的发病与治疗规律历代医家在论及脾胃病的虚证时，多侧重脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴不足等，而忽视了脾阴虚之证。
其实，脾阴虚是客观存在的，在这方面古今医家均有论述，只不过是隐而未彰，不够系统和完整，因此，未能引起人们的足够重视和深入探讨，致使其在临床研究中受到一定影响。
鉴于此，作者阅览先贤古籍，结合个人体会，试从脾阴学说的形成、脾阴虚证候的特征及其治疗规律略陈己见，以飨同道。
脾阴学说形成的认识脾阴是水谷所化生的营血、津液、脂膏之类，具有灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨、补益脑髓的作用 [1] 。
纵观古今立说，论脾阴者颇多。
早在《黄帝内经》中曾有初步论述，如《灵枢· 本神》曰：“五脏之藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚” 。
《黄帝内经》虽没有明确五脏的某脏阴虚，但其内涵已包括脾阴虚在内的立言。
汉代张仲景研制麻子仁丸治脾阴不足的大便难，始创脾阴虚治疗之先河。
其后，宋、金医家受《脾胃论》的影响，在调治脾胃病虚证时多偏执温补，以致温燥伤阴之弊日甚。
因此，王纶叹曰：“近世论治脾胃者，不分阴阳气血⋯⋯所用之药又皆辛温燥热，助火消阴之剂，遂致胃火益旺，脾阴愈伤” 。
他既遵李东垣维护脾胃元气，又承朱丹溪强调补阴，斡旋于两家之间，提出了有关脾阴虚的论述。
后经明、清医家的深入研究，使脾阴学说日臻完善。
如，缪希壅在《神农本草经疏》 [2] 中言：“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳，饮食少则后天元气无自生，精血坐是日益不足。
经曰：‘损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温，至此论也’ ，不如是者则不足以复其脾阴” 。
对脾阴虚证，又是缪希壅在《先醒斋医学广笔记》以“脾阴不足之候” 首次提出。
认为脾阴不足，食不能消，则脾虚中满，不思食；胃不和则卧不安，阴不制阳则病热。
说明病不属脾气虚，而为脾阴虚，可谓是创造性地提出了脾阴虚证的医家。
其罹病的机制，清代医家唐宗海认为：“李东垣后，重脾胃者但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。
论脾阴虚的临床表现及证治脾阴虚及其兼证临证体会脾阴虚多为内伤气血所致，以运化功能失常为主，临床以纳食不化，皮肤干燥，肌肉消瘦，痿软无力，甚则肌肉萎缩、偏废不用，或手足烦热、溺少便秘，舌红少苔，脉细数或涩等为特征。
现代名医蒲辅周曾概括道：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。
”［1］治疗当以养阴和营为主，药选山药、黄精、芡实、白芍、石斛、甘草等甘平濡润之品。
胃阴虚多为阳热之病所伤，以纳化功能失常为主，临床以饥不欲食，食不知味，口渴欲饮，干呕呃逆，或胃中灼热，或大便秘结，舌红少津，脉细数等为特征。
治疗以生津清热为主，药用石斛、沙参、生地、芦根、乌梅、花粉、玉竹、麦冬等甘寒凉润之品。
若饮食不节，过食辛辣，恣食肥甘，湿郁化热，损伤胃阴；或肺津不足，痨瘵阴亏，子盗母气，耗伤脾阴；或汗吐大泄，医者误治，耗伤脾胃阴津。
临床常见不思饮食，食后腹胀，脘腹灼痛，口唇干燥，干呕呃逆，大便干结，形体消瘦，舌红苔剥，脉细或细数。
治宜育阴增液。
案例一：李×，男性，12岁。
2003年7月16日初诊。
禀赋不足，素体阴亏，食少便溏。
复因感寒，医以解表发汗治之，汗出过多，重伤脾胃之阴，口干舌燥，手足烦热，干呕呃逆，大便干结。
脉细而数，舌红中剥少津。
遂以益脾养胃治疗。
处方：石斛、麦冬、花粉、玉竹各9g，山药、扁豆、太子参各12g，地骨皮、炙甘草、竹茹、谷芽各6g。
上方每日1剂，水煎服。
5日后渴减，余症也有减轻，大便5日未解。
原方加白术10g，火麻仁15g，又进5剂，大便日行，口干舌燥、手足烦热、干呕呃逆等症明显减轻，继以养阴健脾调整月余而愈。
按：此患儿脾阴因禀赋而不足，复因津耗重伤脾胃之阴，药以甘润养阴和甘寒生津共用，佐以益气养阴，结合病史，临证着眼于“运”、“纳”共病的特点。
脾阴虚胃热证脾主四肢，脾气充则肉盈，脾阴足则肉活，周身肌肉红活充盈，乃后天健旺之征。
若胃有伏热未解，食尽脾阴，临床常见四肢肌肉皮肤干粗瘦削，奄奄欲绝，常思冷饮［2］，纳亢，多见于体弱抑郁之人或小儿因饮食损伤脾胃，日久元气日落，或食生冷鲜物，停滞于内，邪热丛生，服药未当，渐渐而成。
脾阴虚证辨证施治
刘芳
【期刊名称】《中国社区医师（医学专业）》
【年(卷),期】2011(013)029
【摘要】@@ <内经>云"阴阳者,天地之道也"、"人生有形,不离阴阳".人体和五脏作为一个整体,皆可以按照功效和作用划分阴阳,脾为五脏之一,亦见阴阳,所以在病理上也存在阴阳的偏胜和偏衰,由此推知脾阴是确实存在的,然而由于临床上脾阴虚证多与其他虚证相兼而出现,所以它历来未能引起医家的重视和注意.不可否认的是,脾阴学说的确为中医脏象理论的一个重要组成部分.本文从其生理作用以及病理产生的原因病机症状和治疗角度阐述该学说,以期达到进一步推广该学说并指导临床的目的.
【总页数】2页(P192-193)
【作者】刘芳
【作者单位】355000,福建闽东医院中医科
【正文语种】中文
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5.脾阴虚证辨证施治
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陈宝贵为天津中医药大学教授、博士生导师、中国中医科学院传承博士后合作导师，迄今已行医50余载，经验丰富，尤其在治疗脾胃病方面更是疗效卓著。
陈师早年拜师于张锡纯先生关门弟子柳学洙先生，尽得其传，受其影响，重视脾阴学说，多年来潜心研究，深有体会。
今简要整理和总结陈师对于脾阴虚证的学术观点及经验如下。
1 理论渊源《内经》中有“脾气不濡”之说，如《素问·太阴阳明论》曰“脾藏者，常著胃土之精也……故为胃行其津液”，这里“脾著胃土之精”与脾阴功能相近。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中提出：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨”，其病机是脾阴匮乏，不能消磨水谷和运化精微，中焦健运与升降功能失常所致。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》又提出：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，其中薯蓣丸也是类似治疗脾阴虚的方药。
至元·朱丹溪《局方发挥》谈到“脾土之阴受伤，转输之官失职”，清楚讲到脾阴不足的病理改变。
明清以来，很多医家对脾阴有了更深刻的认识。
如唐容川更是提出脾阴有濡养功能的论述，认为脾阴的治疗应“调治脾胃，须分阴阳”，倡导“甘寒益胃阴，甘淡实脾阴”的观点，颇受推崇。
近代名医蒲辅周先生曾用“脾阴病，手足烦热，口干不欲饮，烦满不思食”来概括脾阴虚的临床表现，甚为恰当。
由上述简短论述可知，脾阴理论有其深厚的历史渊源和理论基础。
张锡纯先生认为“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉脏腑”，故而治疗宜淡以养脾为主，并指出淡养脾阴有以下含义：（1）味淡之药可以养脾阴。
（2）次煎之药可以养脾阴。
（3）滋阴药配补气药可以补脾阴[1]。
柳学洙先生继承了张师脾阴理论，结合临证认为：（1）脾亦有阴虚，脾阴不同于胃阴，脾阴虚的病位在脾，而胃阴虚的病位在胃，二者病位有别。
（2）脾阴虚多在外感、内伤、久病劳伤或久泄之后，一般多兼脾气不足的表现。
而胃阴虚多在胃热伤阴之后，多兼口干纳呆，不思食，呃逆，嗳气，胃中灼热等症状。
略谈脾阴虚及其证治
黄西园
【期刊名称】《青海医药杂志》
【年(卷),期】1993(0)2
【摘要】脾阴虚作为脾脏亏损的一个重要组成部分,临床时有所见,然医者却每易于忽略,究其原因,一是因受“太阴湿土,得阳始运”之说的影响,二是因脾有喜燥恶湿的生理特性。
因而在脾虚证的治疗上,一般多侧重于脾气(阳)的辨证,而对脾阴虚则较少论及,有鉴于此,笔者通过学习有关文献,结合临证体会,谈点个人浅识,以就正于同道。
【总页数】2页(P54-55)
【关键词】脾阴虚;太阴湿土;临证体会;浅识;脾气虚;脾虚证;脾阳;证候特点;统血;阴成形
【作者】黄西园
【作者单位】青海省中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R
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脾阴虚证辨治体会
陆中岳
【期刊名称】《四川中医》
【年(卷),期】1991(9)9
【摘要】脾胃学说中,对脾阴历来多有忽略,有关论著亦详于胃阴而疏于脾阴,明清以降,不少医家在实践中觉察到这种局限性,才逐渐有所研讨。
由于脾阴的生理病理,脾阴虚的脉因证治有着自身的内容,故与胃阴不可混为一谈。
【总页数】2页(P12-13)
【关键词】脾阴虚证;辨证论治
【作者】陆中岳
【作者单位】安徽泾县中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R256.3
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《金匮要略》中的脾阴虚证治四川省乐山市中医院（614000）熊维美汤一新《金匮要略》中的脾阴虚证治四川省乐山市中医院（614000）熊维美汤一新主题词《金匮要略》脾阴虚/中医药疗法《金匮要略》对脾阴虚证未尝直接论述，但记载了脾阴虚多种兼证及不同的治法，为后世发展脾阴学说奠定了临床证治基础。
为全面深入地发掘《金匮要略》以脾胃为本的学术思想，更好地指导临床实践，本文对《金匮要略》中的脾阴虚证治试作探讨。
1.风气百疾，滋脾法邪《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
”阴阳气血俱不足的虚劳病人容易感受外邪为病，而阴阳气血俱不足，可因脾阴亏损、化源不足而引起。
本病的治疗，宜扶正为主，佐以法邪，以免单纯袪风，反伤正气。
扶正方面，着重调补脾胃，脾胃健运，饮食增加，自可达到滋生和恢复气血阴阳的目的。
张仲景首重滋脾，以薯蓣、大枣为主药。
周慎哉称：“山药（按即薯蓣）则补脾阴。
”张锡纯谓：重用山药以滋脾之阴”。
成无己云：“大枣滋脾土。
”薯蓣丸以薯蓣三十分、大枣百枚为君，辅以人参七分、茯苓五分、曲和豆黄卷各十分，术、姜各三分、甘草二十八分调中益气，归、地各十分，阿胶七分，穹、芍、麦冬各六分养血滋阴，柴胡五分、桂技十分、防风六分法风散邪，杏仁六分、桔梗五分、白敛二分理气开郁。
诸药合用，滋脾壮气，补袪兼施，扶正不恋邪，袪邪不伤正。
再考其服法：“炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。
”此所用蜂蜜，补而不燥，滋而不腻，亦为补养脾阴之良药。
空腹酒服者，乃为顾及脾阴不足阴气同虚的临床特征，在滋脾袪邪的同时，兼顾脾气之输运和饮食之消化。
虚劳病变阴难骤补，服量过多恐滞气机，遂以百丸为剂，缓缓图之。
综观全方，循滋脾之径，收益气之功，执中州以灌四旁，扶正气以袪风邪，体现出扶正重视滋脾的主导思想，指导临床卓有成效。
近年来，我们将本方酌情加重甘淡滋脾的比例，．用以治疗虚人感冒百余例，均使御邪能力显著增強，使长期的感冒得以次数减少，症状减轻。
举案例如下：余某，女，43岁，干部。
1995年3月15日初诊。
身体虚弱，稍有不慎即患感冒。
体倦头昏，常伴食欲不振，口干不欲飲，手足烦热，舌质淡红，舌苔薄白，脉细微数。
治予薯蓣丸全方（剂量分改克），加太子参、莲子、芡实各30g，末之，炼蜜和丸，早晚各服10g，共服二月余。
此后，很少患感冒，身体健康。
2.脏阴不足，滋脾生津《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。
”虚热肺痿之治，清养肺胃实属首要，但人之一身，五脏互为影响，倘若肺金亏损耗夺母气，或胃津伤而及脾，导致后天生化不旺时，又治当权变，参用滋脾。
甚至对某些尚未见到明显生化不旺之征者，亦可发于机先，兼予滋脾。
诚如李中梓所说：“补脾保肺，法当兼行……燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，、而补脾药不可缺。
”仲景不仅重用麦门冬甘寒清养肺胃，也参用甘淡实脾之粳米、大枣。
其中粳米，柯韵伯谓，“稼樯作甘，气味温和，禀容平之性，为后天生养之资。
”麦门冬汤以上述三药润肺滋脾为基础，参以人参、甘草益气生津，少佐半夏下气化痰肺润脾滋，津液得充，虚火收敛，上逆自平。
可见仲景治疗肺胃阴虚、虚火上炎之证，滋脾润肺、培土生金。
受本方证治启示，笔者临床治疗肺胃阴虚，每于甘寒之中参入甘淡滋脾，待病情缓解，则以甘淡为主，佐以甘寒，对缩短病程、促进康复，颇多助益。
滋脾生津之治，非仅肺痿一篇。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。
”此病源于情志仰郁，或思虑过度，肝郁化火伤阴，以致内脏阴液不足，以心脾受损的见证为主，但并非仅此一端。
正如秦景明所说：“意外思虑……脾土真阴受伤。
”仲景治用大枣、小麦甘淡性平，滋脾益阴，参合甘草益气，令脾阴充沛，心液得滋：则阴精裕而郁火熄，脏不躁而心神宁。
用甘麦大枣汤加味滋脾养心柔肝，确属有效方剂。
曾治马某，女，56岁，有反复发作之精神病史。
此次病发10余天，语言错乱，时喜时悲，精神恍憾，舌脉俱虚。
治予归脾汤、酸枣仁汤之类，多剂疗效不著。
后改用甘麦大枣汤加莲米滋脾养心为主，随证参合原用方药，药仅六剂，诸症皆消。
继以此法调理一月，病无复发。
3.津亏火衰，滋脾温肾《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说，“小便不利者，有水气，其人苦渴，括篓瞿麦丸主之。
”此病燥气聚于上，寒气滞于下，治此津亏火衰之证，冲景仍重滋脾调中。
试看方中对甘淡滋脾的薯蓣、茯苓均予最重量各取三两，此意自可无疑。
方以薯蓣、茯苓输运水津于中焦，参用括篓根二两甘寒生津于上，瞿麦一两渗导水气于下，并以炮附子一枚温补肾阳，暖水化气，仍炼蜜丸，共收润燥化气行水之功。
或问：水湿停聚，何谈滋脾？唐容川云：“水阴不滋，则水邪亦不能去，治水之邪即以治气，与滋水之阴即以补气者，固并行而不悖也。
”可见，滋脾与温化并用的先河系由张仲景开创。
已故乐山名医喻昌辉老先生受本方启示，治疗脾肾俱虚之水肿病变，常用甘淡滋脾为主，合以温肾之品，往往有助于消除久利久肿的恶性循环弊病，避免了温阳利水而伤阴，阴伤气乏更水停，常常收效巩固。
对此，笔者在“喻昌辉老中医甘淡实脾临床经验”一文（见《中医杂志》1990（12）：10－12）曾作详细介绍。
此外，张仲景于温补肾阳的肾气丸中也加山药补脾阴，实是“善补阳者，必于阴中求阳”的先声。
4.气虚津伤，益气滋脾《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。
”此证病机可由脾胃气阴两虚，脾津匮乏，胃虚气逆，以致不能磨谷消食，可见朝食暮吐、暮食朝吐，或脾虚津亏，大便结，时久不愈。
治用人参益气养胃生津，半夏降逆开痞止呕，也参予蜂蜜滋脾润肠。
脾胃气阴足而大肠润，水谷得输，中州得转，胃气和降，则胃反可愈，便秘可除。
本方用治幽门梗阻及顽固的神经性呕吐证属脾胃气阴两虚者，确有一定疗效。
尚值一提的是本方煎煮法：“以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍。
”这是仲景对甘淡滋脾法的另一重要发明。
此令甘味散入水中，水蜜交融，形成甘淡之性，使甘能滋脾，淡能渗湿，寓补于泻，滋而不腻。
后世胡慎柔谓此“养脾阴之秘法”。
唐容川注日：“取燥气尽去，遂成甘淡之味，盖土本无味，无味即为淡，淡即土之正味也。
方取淡以养脾，深得其旨。
”胡氏之甘淡虽别开生面，实亦不外仲景“扬蜜二百四十遍”之余绪。
惜张仲景首创的这甘淡养脾之分支，历代尚少问津。
5.燥热内结，滋脾泻火《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。
”这种脾约证的根本机理，是胃热太盛与现代常见的脾阴虚主证有所区别，前者以大便干硬为主证，后者之大便干硬为兼证。
仲景治用麻子仁、芍药、杏仁润燥养阴，配小承气汤导滞泻下，蜜丸甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约自可解除。
是为润下之祖方，甘淡之外的又一溪径。
本方对燥热内结、脾胃津伤之证，老少咸宜。
我们临床对小儿便秘常用此方，于通便增食，常有良效。
老年便秘，若属脾阴不足、燥热内结，用此方甚效。
此外；《金匮》尚有不用甘淡而寓存阴之意者。
如呕吐篇的大黄甘草汤，消渴篇的白虎加人参汤等等，均含救急存阴之意；所以，时振声有脾阴虚热盛阴伤酌用硝黄（《陕西中医》1983 （2）：2），唐容川有脾阴虚知母石膏反能开胃之说（《血证论》）。
从表面看来，这些治法与滋养脾阴似属南辕北辙，格格不入，但因抓准时机，及时祛邪或祛邪兼以扶正，杜绝耗津伤阴之途，与顾护脾阴确有一定关系。
诚如王旭高所说：补脏阴为治本之缓图，清郁热乃救阴之先着，。
”当然，这仅是治疗脾阴虚变证的权宜之计，不能与补养脾阴的正法混为一谈。
6 .重视食调，平淡养阴食品之中，甘淡甚多。
仲景每以食疗之法辅助治疗，对顾护脾阴起着重要作用。
如白虎加入参汤用粳米，葶苈大枣泻肺汤用大枣，小健中汤用饴糖，五苓散用白饮送服……等等，各尽其妙，均蕴顾护脾阴，调中和胃之意，其内容丰富，美不胜收，限于篇幅，兹不详述。
结语《金匮要略》一书，蕴藏着脾阴学说的丰富内容。
脾阴虚在《金匮要略》，既有从症状体现者，也有从脉象、病机体现者，更多是从治法、处方、用药等方面体现出来。
综观其制剂之道，或寓滋脾于祛邪之方，或投甘淡于清热之剂，或滋养他脏以养脾阴，或补益脾阴以灌四旁，或温养与滋阴并用，或泻热与护阴共存，或制作丸剂缓缓收功，或药熬甘淡别开蹊徑，或补养于药物，或调养于食品。
治法繁多，不拘一洛，但始终贯穿扶脾益阴，只是针对不同的兼证、病理阶段和脾阴亏损之程度，斟酌选用更为恰当的方药而已。
由于脾阴在生理、病理上具有重要的作用，今后，脾阴学说不仅在临床治疗中将益被重视，且必将迅速渗入养生学、营养学、康复学等有关学科之中。
全面探讨《金匮要略》以脾胃为本的学术思想，深入开展对脾阴学说的研究，进一步完善脾阴虚证治，是当前中医基础、临床和科研工作中面临的一个重要课题。
载《中医杂志》2005年9月第46卷第9期，707～708。
