工伤保险申报表

杭州市职工工伤保险费用支付申报表

单位名称： 单位编号：

职工基本

情 况 姓名 性别 本人

工资 工伤

时间 伤残

等级

社会保障号 护理

等级

项 目 申 报 费 用 核 定 费 用

单 据 金 额 单 据 金 额

医 疗 费

就医路费

（急诊）

康复器具费

伤残鉴定费

一次性伤残

补 助 金 按本人工资的标准计发 计：

丧葬补助金 按上年杭州市职工月平均工资6个月的

标准计发 计：

工亡补助金 按上年杭州市职工月平均工资60个月的

标准计发 计：

护 理 费 按上年杭州市职工月平均工资 %的

标准计发 计：每月 元从 年 月起

定期伤残

津 贴 按本人工资的 %计发。 计：每月 元从 年 月起

供养亲属抚恤金 姓 名 性别 出生年月 与亡者关系 待 遇 核 定

按本人工资 %标准计发：计每月 元

从 年 月起

%标准计发：计每月 元

从 年 月起

%标准计发：计每月 元

从 年 月起

单位意见

（章）

年 月 日 社保经办机构意见

（章）

年 月 日

说明：1、本表上报需一式二份。

2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。 填报人： 联系电话： 填报日期：

序号123456789101112131415161718工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3)工伤保险数据维护申请表（表16-3）工伤保险费核定表(表4-6)工伤保险关系变动表(表7-4)工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）工伤职工医疗申请表（表8-2）工伤职工康复治疗申请表（表8-3）工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）____年度工伤保险缴费基数调整明细表（表4-4）工伤保险费申报表（表4-5）工伤保险缴费申报业务用表（新）

名 称参保人员信息变更申请表（表2-5）社会保险注销登记表（表2-6）工伤保险初次费率核定表（表3-1）

工 伤 职 工 医 疗 费 用 申 报 表

姓 名： 单 位：

日 期： 年 月 日 伤残部位：

首治医院： 门诊□ 住院□ 抢救□

转治医院： 门诊□ 住院□ 抢救□

治疗结果：

治疗时间：从 年 月 日至 年 月 日

医疗费收据共 张，总金额 元，其中：住院费 元，药费 元，处置费 元，抢救费 元，检查费 元，治疗费 元，手术费 元，输血费 元，其他费 元。其中：

单位经办人：

负责人：

河北省社会保险事业管理局监制年 月单位名称（章）：单位编号：单位：人，元项目序号数额备注一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）11 本月减少职工缴费工资基数12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额22填报人： 部门负责人：单位负责人： 年 月日注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。工伤保险费申报表（表4－5）

栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。