保险工伤待遇申请表

工申1表 工伤保险待遇申请表 个人基本信息 工伤(亡)人员姓名 公民身份号码或其他证件号码 工伤发生日期 联系电话 参保方式 □按用人单位参保 □按项目参保 单位基本信息 用人单位名称 用人单位社保 登记码

用工单位名称 用工单位社保 登记码

待遇类别及支付方向 工伤伤残待遇 □劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金 工亡待遇 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金

辅具（假牙）配置 配置辅助器具项目（规格、型号）：

支付方向 □用工单位 □本人

工亡待遇申报信息 待遇享受人姓名 公民身份号码或其他证件号码 与工亡职工关系 联系地址 邮编 供养亲属姓名 公民身份号码或其他证件号码 与工亡职工关系 联系地址 邮编

备注 提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 （用人单位盖章） 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 上海市社会保险事业管理中心制 《工伤保险待遇申请表》填表说明 1、“参保方式”：按用人单位缴费形式参加工伤保险的单位职工，

请选择“按用人单位参保”；按项目形式参加工伤保险的建筑施工企

业从业人员，请选择“按项目参保”。

2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。

3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。

4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。

5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。

6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目

名称，现一般为“假牙”。

7、“支付方向”：请对工伤保险待遇支付方向进行勾选。工伤保

险待遇原则上支付给工伤人员本人（或待遇享受人），若用工单位发

生垫付的，可选择待遇支付方向为“用工单位”。

8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金

的待遇享受人姓名。

9、“供养亲属姓名”：请填写申请因工死亡人员供养亲属抚恤金

中山市工伤保险待遇申请表

用人单位（名称）：

备注：请使用正楷字体填写以上表格。

工伤职工

姓名 性别 身份证号码

个人编号 工伤时间 年 月 日

时 分 医疗终结时间

（死亡时间） 年 月 日

工伤认定

编号 中人社工认[20 ] 号 劳动能力

鉴定编号 中劳鉴[20 ] 号

伤残等级 级 护理等级 级 联系电话

（移动电话）

待遇类型

（请在□打“√”） □1、1-4级伤残待遇； □2、工伤死亡待遇；

□3、一次性伤残补助金（5-10级伤残）；

□4、等级变更待遇(复查或重新鉴定)；

□5、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），解除或终止劳动关系时间 年 月 日。

1-4级伤残

工伤职工填写

（请在□打“√”） 本人与用人单位□1、保留劳动关系；□2、终止劳动关系。（注：1、与用人单位保留劳动关系的一至四伤残工伤职工，随用人单位参加社会医疗保险；2、与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级伤残工伤职工，由工伤保险基金逐月全额缴纳社会医疗保险费）

待遇享受人

银行户名 待遇享受人

身份证号码

银行账号 银行名称

工伤职工

或近亲属意见 本人确认按本单位申报的工伤前或解除（终止）劳动关系前十二个月平均月缴费工资核发相关的工伤保险待遇，并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日

用人单位

信息

及意见 单位联系

地址 单位联系

电话

受托人

姓名 身份证

号码

本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任

用人单位（签章）：

年 月 日

无锡市工伤保险待遇申请表

填表日期： 年 月 日

申请单位名称 （章） 单位代码

单位经办人 经办人联系电话

姓名 个人代码 身份证号码

工伤发生日期 死亡日期 工伤认定日期 劳动能力鉴定日期

工伤认定书编号 劳动能力鉴定书编号

伤残等级 护理等级 死亡类别

申请单位开户银行 银行账号

一、工伤保险医疗费用:

工伤保险医疗费（元） 伤残鉴定费（元）

二、工伤保险补助费：

住院伙食补助费 交通、食宿费

三、工伤保险辅助器具费用：

辅助器配置机构名称 辅助器具项目 配置总金额（元）

四、工伤保险伤残待遇：

非定期待遇 定期待遇

一次性伤残补助金 伤残津贴（元） 生活护理费（元）

五、工伤保险因工死亡待遇:

非定期待遇

丧葬补助金 一次性工亡补助金

注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；

2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。

3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。

4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。

5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民

人均可支配收入（2010年为19109元）。

6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。

工伤保险待遇申请表（工申1表）

支付方向：单位 个人

个人基本信息 工伤(亡)人员姓名 身份证号码

工伤发生时间 家庭联系地址

家庭联系电话 邮政编码

个人开户银行 个人实名制银行转帐帐号

待遇享受人姓名 待遇享受人身份证号码

单位信息 工伤事故所在单位名称

单位联系电话 单位联系地址

联系人姓名 邮政编码

基本帐户户名（单位填写） 开户银行帐号（单位填写）

开户银行名称（单位填写） 单位社保登记码（单位填写）

附件 工伤认定书文号 鉴定结论书文号

辅助器具配置意见书编号 辅助器具及医疗费用报销凭证张数

备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。

申请人员签名： 单位盖章： 申请日期： 年 月 日

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