工伤认定申请书范文

1 编号：［ ］字第 号

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期： 年 月 日

中华人民共和国劳动和社会保障部制

2 职工姓名 性别 出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

工作岗位 参加工作

时 间 申请工伤或视同工伤

事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

伤害经过简述：

3 受伤害职工或亲属意见：

签 字：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印 章

年 月 日

备注：

第1篇

尊敬的领导：

您好！

我叫[您的姓名]，性别[男/女]，年龄[您的年龄]，现就职于[您的单位名称]，担任[您的职位]。在此，我怀着无比沉重的心情，向您提交我的工伤个人申请书。以下是我此次工伤的具体情况及申请理由，恳请您予以审阅。

一、工伤发生经过

[日期]，我在工作中不幸发生工伤事故。当天，我正在[工作地点]进行[具体工作内容]时，由于[具体原因，如设备故障、操作失误等]，导致[受伤部位]受到严重伤害。事故发生后，我立即停止了工作，并向[现场负责人]报告了情况。随后，[现场负责人]迅速组织人员对我进行了现场急救，并立即将我送往[医院名称]接受治疗。

二、工伤鉴定情况

经[医院名称]的诊断，我受伤部位为[受伤部位]，诊断为[具体病名]。根据《工伤保险条例》的规定，我已向[社会保险行政部门]提交了工伤认定申请。经[社会保险行政部门]调查核实，确认我此次受伤符合工伤认定条件。

三、工伤赔偿请求

根据《工伤保险条例》的规定，我此次受伤应享受以下工伤待遇：

1. 一次性伤残补助金：[金额]元。

2. 一次性工伤医疗补助金：[金额]元。

3. 一次性伤残就业补助金：[金额]元。

4. 住院伙食补助费：[金额]元。

5. 治疗期间的交通费、住宿费：[金额]元。

6. 生活护理费：[金额]元。

7. 伤残津贴：[金额]元。

8. 其他因工伤产生的合理费用。 鉴于我此次工伤事故给家庭和个人带来的严重影响，我特向单位提出以下赔偿请求：

1. 一次性伤残补助金：[金额]元。

2. 一次性工伤医疗补助金：[金额]元。

3. 一次性伤残就业补助金：[金额]元。

4. 住院伙食补助费：[金额]元。

5. 治疗期间的交通费、住宿费：[金额]元。

6. 生活护理费：[金额]元。

7. 伤残津贴：[金额]元。

8. 其他因工伤产生的合理费用：[金额]元。

四、申请理由

1. 维护自身合法权益：我此次工伤事故是由于工作原因造成的，根据《工伤保险条例》的规定，我应享受相应的工伤待遇。为了维护自身的合法权益，我特向单位提出工伤赔偿申请。

第 1 页 共 8 页 工伤认定申请书范文

工伤认定申请书范文

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用人单位事故调查报告书;

两人以上的证人证言;

医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;

工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;

5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;

6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 第 2 页 共 8 页 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第四篇：

工伤认定申请书

申请书范本之一

精品文档

. 个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书格式

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：×× 精品文档

. 申请日期：××××年××月××日

个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言;

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;

2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 精品文档