工伤认定申请书范本

工伤诉求申请书

尊敬的XXX部门：

我是XXX公司的员工，工号为XXXXXX，我在工作中不幸发生了意外，导致我受伤。根据《工伤保险条例》的规定，我特此向贵部门提出工伤认定申请，请求对我的受伤情况进行调查核实，并依法认定我的伤害为工伤。

具体受伤情况如下：

我在XXXX年XX月XX日，在XXXX公司的工作岗位上，由于工作原因，不慎受到伤害。当时，我正在执行工作任务，由于设备故障，我被突然启动的机器击中，导致我受伤。受伤后，我立即被送往医院接受治疗，经过诊断，我被确定为XXXX伤。

我在治疗期间，共计花费医疗费用XXXX元，其中包括住院费用、手术费用、药物费用等。我因受伤无法参加工作，导致我失去了工资收入，给我和我的家庭带来了巨大的经济压力。

根据《工伤保险条例》的规定，我特向贵部门提出以下诉求：

1. 请求贵部门对我的受伤情况进行调查核实，并依法认定我的伤害为工伤。

2. 请求贵部门根据调查结果，按照《工伤保险条例》的规定，给予我相应的工伤认定，并依法处理。

3. 请求贵部门在工伤认定过程中，保护我的合法权益，维护我的正当权益。

4. 请求贵部门在工伤认定后，协助我争取工伤赔偿，包括医疗费用、误工工资、一次性伤残补助金等。

我深知工伤认定和赔偿是一项复杂而繁琐的工作，但我相信在贵部门的帮助下，我能够得到公正和公平的待遇。我真诚希望贵部门能够尽快受理我的申请，并积极为我争取应有的权益。

在此，我再次表示衷心的感谢！

此致

敬礼！

申请人：（签名）

XXXX年XX月XX日

第1篇

申请人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

家庭住址：（家庭住址）

工作单位：（派遣工所在单位名称）

派遣单位：（派遣工派遣单位名称）

申请事项：

请求贵局对申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间发生的工伤事故进行认定。

事实与理由：

一、事故发生经过

申请人（姓名）于（入职日期）入职（派遣单位名称），经（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）从事（工种）工作。在（事故发生日期）上午（具体时间），申请人（姓名）在（工作单位名称）的（具体工作地点）进行（具体工作内容）时，由于（事故发生原因，如设备故障、操作失误等），导致（具体受伤部位）受伤。

二、事故现场情况

事故发生后，申请人（姓名）立即停止了工作，并向（工作单位名称）的现场管理人员报告了事故情况。现场管理人员立即采取了急救措施，并拨打了120急救电话。申请人（姓名）被送往（医院名称）进行治疗。

三、医疗救治情况

申请人（姓名）在（医院名称）接受治疗后，诊断为（具体受伤情况，如骨折、软组织损伤等）。经医院诊断为工伤，需要继续进行治疗和康复。

四、派遣工与派遣单位、用工单位的关系

根据《中华人民共和国劳动合同法》和《劳务派遣暂行规定》，申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作。根据《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，劳务派遣单位应当依法承担被派遣劳动者的工伤保险责任。

五、认定工伤的依据

1. 《中华人民共和国工伤保险条例》

2. 《劳务派遣暂行规定》

3. 《中华人民共和国劳动合同法》

4. 申请人（姓名）提供的病历资料、医疗诊断证明、事故现场照片等证据材料。

六、申请认定工伤的理由

1. 申请人（姓名）在（工作单位名称）工作期间，因工作原因受到事故伤害，符合《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定。

2. 申请人（姓名）与（派遣单位名称）签订有劳动合同，由（派遣单位名称）派遣至（工作单位名称）工作，符合《劳务派遣暂行规定》第二十二条规定，应由（派遣单位名称）承担工伤保险责任。

第 1 页 共 10 页 个人工伤认定申请书四篇

篇一：个人工伤认定申请书

申请人：XX，男，XX年XX月X日出生，汉族，XX省XX县人，家住XX省XX县XX乡XX村，现安XX医院住院治疗，身份证号码：XXX，是XX集团公司XX项目职工。联系电话XXXXX。

代理申请人：XX（XX之妻），籍贯、住址同上，现XX医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人XX受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻XX代为提请。联系电话：XX。

被申请人：XX工程集团公司，地址：XX，联系电话：XX。

法定代表人：XX，总经理。

被申请人：XX工程集团公司XX，地址：暂住XX内，联系电话XXX

法定委托代理人：XX（副经理）

联系电话：XXXXXX

请求事项：

请求依法认定申请人在20XX年5月X日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XX工程集团公司XX项目实施职工，于20XX年XX月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20XX年5月XX日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工XX、XX、

第 2 页 共 10 页 XX三人及时用私车送至就近的XX市XX医院抢救，诊断为XX，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与XX工程集团公司XX工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向XX市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

呈XX市劳动和社会保障局

申请人：XX

代理申请人：XX

20XX年9月8日

附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

尊敬的工伤认定部门：

您好！我是一名普通的职工，在此，我向您申请认定我在工作中所受的伤害为工伤。我希望通过我的自述，能够让您了解事情的经过和事实真相，以便于您对我的工伤进行认定。

我所在的单位是XXX公司，担任XXX职位，负责XXX工作。我一直以来都认真工作，兢兢业业，为公司的发展贡献着自己的力量。然而，在20XX年XX月XX日这一天，一场意外事故彻底改变了我的人生。

那天，我在工作时间内在工作岗位上正常作业。由于公司设备老化，我在操作过程中，不幸发生了意外，导致我身体受到了严重的伤害。事故发生后，我立即被送往医院进行治疗，诊断为XXX部位骨折，需要接受手术治疗。

事故发生至今，我已经花费了大量的医疗费用，而且还需要继续治疗。我受伤后，无法再回到工作岗位，失去了经济来源，给我的家庭带来了巨大的经济压力和精神负担。我深感无助和痛苦，只能期待着工伤认定的到来，让我能够得到应有的补偿和支持。

根据我国《工伤保险条例》的相关规定，我认为我的受伤符合工伤的认定条件。首先，我在工作时间内在工作岗位上发生了意外事故，这符合工伤的时间和地点要求。其次，我的伤害是由于工作原因造成的，我在操作设备时，是由于设备老化导致的事故，这与我的工作内容紧密相关。最后，我因为受伤无法再从事原来的工作，这给我的生活带来了严重的影响。

我希望工伤认定部门能够依法对我的伤害进行认定，让我能够得到应有的工伤保险待遇。我也希望通过工伤认定的过程，能够让我的单位更加重视职工的生命安全，加强设备的管理和维护，避免类似的事故再次发生。

在此，我再次向您表示衷心的感谢，希望您能够对我的工伤认定申请给予关注和帮助。我相信，在您的支持和帮助下，我一定能够走出困境，重新开始新的生活。

此致

敬礼！

申请人：（签名）

年 月 日