肾病科规培生入科讲座---常见肾脏疾病诊疗要点及肾脏病与多学科的关联.ppt

肾病科规培生入科讲座---常见肾脏疾病诊疗要点及肾脏病与多学科的关联.ppt肾脏病与多学科的关联肾病科与呼吸科：肺出血-肾炎综合征Goodpasturessyndrome由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故免疫损伤发生时多表现为肺肾双重损伤。

本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血液和病变累及的组织器官中有抗基底膜抗体（抗GBM抗体）。

诊治要点：单用抗生素治疗无效，血浆置换+皮质激素（多需要联合环磷酰胺等免疫抑制剂）、丙种球蛋白等合并使用。

肾脏病与多学科的关联肾病科与血液科：血液系统肿瘤相关性肾病（多发性骨髓瘤）多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成。

主要表现有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

50%～70%患者尿检异常（尿本周氏蛋白半数阳性）。

诊治要点：原发病治疗，化疗、造血干细胞移植，血液净化。

肾脏病与多学科的关联肾病科与妇产科：妊娠相关性肾病妊娠相关性肾脏指由于妊娠而诱发的肾脏病变，如肾盂肾炎、妊娠期急性肾衰以及妊娠期高血压综合征所致的肾脏改变。

临床表现为中度以上高血压、蛋白尿和水肿。

约1/3病例可表现为肾病综合征，都为非选择性蛋白尿。

重症者可出现先兆子痫、子痫和急性肾衰。

多发生于妊娠24周以后。

诊治要点：鉴别妊娠相关性肾病还是妊娠合并肾病？胎儿娩出前不做特殊检查及治疗。

择期肾活检。

肾脏病与多学科的关联肾病科与中医科：中药（马兜铃酸）相关性肾损害由关木通及相关的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。

许多其他单味中药如青木香、广防己、细辛以及各种含有此类药物的中药成剂（如龙胆泻肝丸）也可造成此一病症。

临床表现有肾功能不全、严重贫血和肾小管功能障碍（小分子量蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿或Fanconi综合征），无或少量红细胞尿。

急性肾小管间质疾病早期（4-6周以内）使用皮质激素可以促进肾功能恢复。

肾脏病与多学科的关联肾病科与肿瘤科or疼痛科：化疗药物or镇痛药物（非甾体类抗炎药）相关肾损害铂类：顺铂、卡铂、抗代谢：甲氨蝶呤、阿糖胞苷；抗生素：丝裂霉素、光辉霉素；烷化剂：环磷酰胺。

治疗和预防要点：水化、利尿、抗氧化（谷胱甘肽）其他引起肾损害的常见药物：抗病毒类（利巴韦林、阿昔洛韦），抗生素类（氨基甙类、喹诺酮类）肾脏病与多学科的关联肾病科与消化科：消化道出血引起的肾前性急性肾衰竭以及警惕质子泵抑制剂相关肾损害肾病科与耳鼻喉科：部分尿毒症患者因口鼻出血or视力减退的首诊科室肾病科与普外科：急性胰腺炎or肠梗阻引起容量不足，导致肾前性急性肾衰竭肾病科与泌尿外科：前列腺增生、结石、肿瘤等引起的梗阻性肾病肾脏病与多学科的关联肾病科与神经内科：格林巴利综合征、重症肌无力等的血液净化治疗肾病科与皮肤科：银屑病等的血液净化治疗肾病科与风湿病科：系统性红斑狼疮的血液净化治疗肾病科与急诊科：药物or食物中毒的血液净化治疗Let''shavearest是否所有的胸腔积液均要进行胸腔穿刺术？内科常见的结核性胸膜炎、肺炎、充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、腹膜透析、结缔组织疾病、粘液性水肿、药物过敏反应等。

外科常见的恶性肿瘤、肺栓塞、脓胸、外伤、食管穿孔、气胸、血气胸、胸主动脉瘤破裂、胸导管破裂阻塞等。

兰州大学第一医院肾病科李侃肾病科规培入科教育常见肾脏疾病诊疗要点及肾脏病与多学科的关联肾病科简介肾病科始建于1976年，1982年在全省首家开展腹膜透析工作，1992年开展血液透析及血管通路建立工作；2003年开始率先在省内开展肾脏活检术及组织病理学检查。

经过40余年的成长，现有主任医师3人、副主任医师3人、主治医师及以下6人、硕士生导师1人，省级学术带头人3人，80%以上为研究生学历，人员结构合理，技术力量雄厚；现承担我省各种疑难、危重症肾脏病的诊疗和救治工作。

现为兰州大学肾脏病专业研究生培养基地、全国县级医院血液净化培训中心、国家肾脏疾病临床医学研究中心网络单位和临床药理研究基地，学术水平及专业技术水平在省内处于领先地位。

年均门诊量达11000余人次，年均住院病人约1000余人次，年均血液净化20000人次左右，每年完成肾组织活检及各类血液净化血管通路等介入诊疗手术700人次左右。

肾病科组成本部院区由肾脏病住院病区、血液净化中心、腹膜透析中心（含手术室）和结肠透析治疗室及肾脏病实验室（筹建中）组成。

目前设立33张常规病床、25张血液透析病床、6张腹膜透析病床和4张结肠透析病床。

设有副高职以上专家门诊和血液透析专科门诊。

东岗院区血液净化中心隶属我科，设有血液透析病床20张。

设有副高职以上专家门诊。

肾病科常规开展的诊疗项目肾脏病理活检肾囊肿穿刺急慢性肾衰竭的血液净化治疗血液透析多模式及各型血液透析通路的建立与维护腹膜透析肾移植术后患者的内科治疗各型肾小球肾炎的免疫抑制治疗慢性肾脏病并发症治疗、饮食指导及结肠水疗泌尿系感染药物中毒的抢救肾脏病中西医结合治疗肾内科住院医师规范化培训内容与标准肾单位和肾脏生理功能；各种原发和继发性肾小球疾病的病因、发病机制、临床分型、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗；皮质激素、免疫抑制药和抗凝药的应用；急、慢性肾盂肾炎的诊断与鉴别诊断及治疗；急慢性肾衰竭的病因、发病机制、诊断和治疗；非透析疗法中营养治疗的目的和要求；血液、腹膜透析疗法的适应证；肾穿刺适应证；肾功能检查的运用和结果判断。

掌握内容肾内科住院医师规范化培训内容与标准肾小球疾病的病理分型；肾小管疾病和间质性肾炎的病因、发病机制和诊疗原则；肾移植的抗排斥治疗；其他临床诊疗技术。

了解内容学习病种及例数要求基本技能要求较高要求在基本要求的基础上还应学习以下疾病的技能。

学习病种：遗传性肾脏疾病（Alport综合症）。

外语、教学、科研等能力的要求：相关文献综述或读书报告1篇；参与教学、科研活动。

慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。

引起慢性肾脏病的疾病包括各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等。

根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，早期发现和早期干预可以显著的降低CKD患者的并发症，明显的提高生存率，对于CKD的治疗，包括原发病的治疗，各种危险因素的处理以及延缓慢性肾功能不全的进展，当CKD患者进展至5期时，应及时进行肾脏替代治疗。

慢性肾脏病(CKD）分期：早期肾病肾活检进展期肾病结肠透析终末期肾病透析前准备狼疮性肾炎等结缔组织病相关肾损害乙肝相关性肾炎紫癜性肾炎ANCA相关肾炎等血管炎相关肾损害慢性肾小球肾炎（免疫因素介导）CKD病因肿瘤相关性肾炎慢性肾脏病病因糖尿病、尿酸性肾病等代谢性疾病相关肾损害高血压性肾病（肾细小动脉硬化症）IgA肾病（亚洲人群高发）多囊肾、梗阻性肾病、妊娠相关肾病感染、药物等因素引起的急慢性间质性肾炎早期肾病行肾活检（三个临床综合征）隐匿性肾炎：无症状血尿和（或）蛋白尿肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压（尿蛋白定量＜3.5g）肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症（尿蛋白定量＞3.5g）早期肾病行肾活检（检查）血常规、生化全项、尿常规、粪便常规24小时尿蛋白定量、肾脏早期损伤、尿液红细胞形态自身抗体全项+抗肾小球基底膜抗体免疫球蛋白+补体、风湿三项、弥漫性血管内凝血乙肝三系统+丙肝+梅毒+艾滋、肿瘤标记物、甲功消化系+泌尿系彩超、胸片、心电图早期肾病行肾活检（签字+特记）入院48小时、授权委托、医患双项承诺书、基本信息确认卡、入院证、分级诊疗肾穿刺活检知情同意激素治疗知情同意书化疗/免疫抑制剂知情同意书白蛋白使用知情同意书肾穿刺活检记录肾脏病理结果记录（单独病程记录）早期肾病行肾活检（术前准备）详细交代肾活检风险（出血）及必要性配置肾组织固定液（甲醛：自来水=1:3配置光镜固定液、戊二醛配置电镜固定液、空瓶免疫荧光）填写肾脏病理申请单（一式两份）教会患者练习呼吸配合及床上解大小便，术前测血压提前送彩超申请单（肾脏穿刺引导）利多卡因、0.9%氯化钠250ml、安尔碘、优力舒、5ml空针、刀片、大号红色针头、纱布、手套肾穿刺针、肾穿包（护理部治疗护士）早期肾病行肾活检（饮食及治疗原则）低盐低脂优质低蛋白饮食抗氧化护肾（谷胱甘肽、金水宝、水溶性维生素）ACEI/ARB（贝那普利、缬沙坦）调脂（阿托伐他汀钙）促进蛋白质合成（肌氨肽苷、复方氨基酸）扩容、利尿（聚明胶肽、白蛋白、呋塞米、托拉塞米）抗凝、活血（拜阿司匹林、低分子量肝素、血栓通）中药（黄葵胶囊、肾炎舒）激素or联合免疫抑制剂（来氟米特、环磷酰胺）核心进展期肾病行结肠透析（检查）血常规、生化全项、尿常规、粪便常规24小时尿蛋白定量、内生肌酐清除率弥漫性血管内凝血、造血四项+甲状旁腺激素乙肝三系统+丙肝+梅毒+艾滋、肿瘤标记物糖化血红蛋白、七次血糖、糖尿病周围神经病变血沉、C反应蛋白、降钙素原PCT、细菌培养消化系+肾血流+泌尿系、心脏彩超、胸片、心电图上肢血管、肾脏血管彩超、眼底检查、肾脏ECT进展期肾病行结肠透析（签字+特记）入院48小时、授权委托、医患双项承诺书、基本信息确认卡、分级诊疗、入院证结肠透析知情同意胸腔、腹腔穿刺知情同意书输血治疗知情同意书动静脉内瘘手术知情同意书结肠记录、胸腹腔穿刺记录、动静脉内瘘手术记录、输血记录、抗生素使用记录进展期肾病行结肠透析（饮食及治疗）低盐低脂优质低蛋白饮食（麦淀粉）口服透析（尿毒清）+护肾（肾康）+结肠透析核心治疗原发病（降压、降糖、控制蛋白尿）纠正贫血（复方硫酸亚铁叶酸、重组人促红素、甲钴胺）及钙磷代谢紊乱（骨化三醇、维D 钙）纠正酸中毒（碳酸氢钠）及高钾血症（高糖+胰岛素）改善心功能（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、地高辛、利尿剂）、抗感染、营养支持（复方α酮酸、脂肪乳）终末期肾病行肾脏替代治疗（检查）血常规、生化全项、尿常规、粪便常规内生肌酐清除率、血型+交叉配血弥漫性血管内凝血、造血四项+甲状旁腺激素乙肝三系统+丙肝+梅毒+艾滋、肿瘤标记物糖化血红蛋白、七次血糖、周围神经病变血沉、C反应蛋白、降钙素原PCT、细菌培养、血培养消化系+肾血流+泌尿系、心脏彩超、胸片、心电图甲状旁腺彩超+ECT，上肢血管、颈内静脉彩超、眼底检查、头颅、胸部CT血气分析、心脏三项终末期肾病行肾脏替代治疗（签字+特记）入院48小时、授权委托、医患双项承诺书、基本信息确认卡、入院证、分级诊疗血液透析、腹膜透析知情同意血液透析静脉置管（静脉导管拔除）、腹膜透析腹腔置管知情同意书输血治疗知情同意书、动静脉内瘘手术知情同意书颈内/股静脉置管、腹膜透析腹腔置管手术记录、血液透析长期导管or腹膜透析导管拔管记录、血液/腹膜透析记录，动静脉内瘘手术记录，输血记录，抗生素使用记录终末期肾病行肾脏替代治疗（饮食及治疗）尿毒症饮食（优质蛋白、低钾低磷限盐限水、高热量）治疗原发病（降压、降糖）血液透析/腹膜透析（多种治疗模式）核心纠正贫血（蔗糖铁、叶酸、重组人促红素、甲钴胺）及钙磷代谢紊乱（骨化三醇、碳酸钙）纠正酸中毒（碳酸氢钠）及高钾血症（高糖+胰岛素）改善心功能（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、地高辛、利尿剂）、抗感染、营养支持（白蛋白、脂肪乳）补充左旋肉碱改善心肌细胞能量代谢（左卡尼汀）终末期肾病行中心静脉置管（术前准备）详细交代中心静脉置管的风险（出血、神经损伤、气胸）及必要性血液净化中心取中心静脉置管包利多卡因、0.9%氯化钠250ml、安尔碘、优力舒、肝素钠注射液、20ml+5ml空针、纱布、手套、胶布术前测血压、心率颈内静脉置管患者穿开襟衣服，便于暴露颈部及胸壁摆体位肾脏替代治疗的长期透析通路及相关并发症自体动静脉内瘘术or人造血管内瘘（心外科）经皮隧道颈内/股静脉静脉留置带卡夫双腔导管（X线引导下长期颈内/股静脉置管，放射科胃肠室）腹膜透析腹腔置管（手术室or腹膜透析置管室）透析通路并发症：内瘘血栓、导管感染、腹膜失功、腹膜透析管移位或堵塞维持性血液透析及腹膜透析患者并发症：感染（肺部）、心脑血管事件（心衰、卒中）、透析不充分（肾性贫血、肾性骨病、尿毒症脑病等）肾病科常用临床路径慢性肾衰竭慢性肾衰竭尿毒症（血液透析or腹膜透析）肾病综合征隐匿性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎急性肾衰竭肾脏病与多学科的关联肾病科与心内/外科：心肾综合征心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。