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原发性肝癌的护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)06－0182－01原发性肝癌简称肝癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，以东南沿海地区为多见。
发病年龄多在40-50岁，男女比为3-5：1。
我国以肝细胞型为多见。
癌肿极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至可阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移多见于肺、肯、脑等。
淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰腺周围、腹膜后、主动脉旁及锁肯上淋巴结。
此外，可向膈肌及附近器官直接蔓延和种植转移至腹腔、盆腔。
一般护理1、保持病室安静、清洁，空气流通。
2、心里护理：关心、体贴、鼓励患者，了解患者的思想情况，解除顾虑，树立信心，争取患者的配合。
3、生活护理：重患者绝对卧床休息，协助其生活起居及个人卫生，定时翻身，做好皮肤护理，防止压疮。
病情稳定着逐渐鼓励床上活动乃至下床活动。
4、饮食护理：给予高蛋白、高热量饮食，若食欲不振、恶心、呕吐现象，可在口腔护理或使用止呕剂后，采取少食多餐制。
不能进食者给予全胃肠道外的静脉高营养法。
5、排泄护理：能够进食的或长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日排泄功能。
6、药疗护理：掌握肝癌常用药物剂量、方法、浓度、作用及副作用及输液原则，根据病情适时调节补液速度。
7、术后护理：协助患者取舒适体位，密切观察生命体征的变化，术侧肢体避免受压，协助翻身，注意勿拖拉避免引流管脱落。
8、急救准备：备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行心脏按压术、人工呼吸、电电机除颤等。
专科护理一手术前护理（1）注意观察病情的突然变化：在术前护理过程中，肝疾病可能发生多种危重并发症，如原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现：部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等。
少数病人亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。
（2）心理护理：由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良，或由于病人对治疗方案及手术预后的顾虑，病人常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。
肝癌淋巴结转移机制研究进展摘要肝癌是恶性程度极高的肿瘤，淋巴结转移是影响患者治疗效果及生存期的一个重要因素。
伴有淋巴结转移的患者预后都很差，经外科治疗中位生存期多数不到3个月。
尤其是肝内胆管细胞癌，发生淋巴结转移可高达31.9%～58%，远远高于肝细胞癌，其发生隐匿、恶性度高、发展迅速。
胆管细胞癌系源于胆管被覆上皮的一种原发性肝癌，临床又称肝内胆管细胞癌或外周型胆管癌，临床预后较肝细胞癌差，5年生存率为13%～42%。
淋巴结转移是一个多因素多步骤的过程，大致过程为原发肿瘤增殖后，从原发灶脱离、粘附、降解基底膜向外浸润迁移，侵入微淋巴管随淋巴液到达局部淋巴结，肝癌细胞先聚集在边缘窦，以后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大、变硬、融合；局部淋巴结发生转移后可继续转移至下一站的淋巴结。
最后经胸导管进入血流，继发血道转移。
肝胆管细胞癌以淋巴转移为主，其中以微淋巴管生成，胆管癌细胞的粘附和基质降解三个步骤最为重要，以下将从这几方面详细叙述肝内胆管细胞癌的研究进展。
可为靶向治疗及生物治疗提供理论依据。
关键词肝癌淋巴结转移微淋巴管黏附降解doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2009.18.017Advances in Research on the Mechanism of Lymph Node Metastasis of Liver CancerJI Shengpu,LI QiangCorresponding author:LI Qiang,E-mail:liqiang4016@Department of Hepatobiliary Surgery,Cancer Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300060,ChinaAbstractLiver cancer is a high-degree malignancy with a poor prognosis.Metastasis and recurrence ofliver cancer are the main factors influencing the effects of treatment.Lymph node metastasis of liver cancer is the most important factor influencing patient survival.Liver cancer patients have a poor prognosis with an av-erage survival time of less than 3months after surgical treatment.The rate of lymph node metastasis of intra-hepatic bile duct cell carcinoma is 31.9%-58%,much higher than that of hepatocellular carcinoma.Intrahepat-ic bile duct cell carcinoma has a poorer prognosis than that of primary liver cancer.The five-year survival rate of patients with intrahepatic bile duct cell carcinoma is 13%-42%.Lymph node metastasis is a process involv-ing multiple factors and steps.The process of metastasis includes cancer cell proliferation,detachment,adhe-sion,degradation of basement membrane and outward infiltration to microlymphatic vessels and lymph nodes,resulting in enlarged,hardened and fused lymph nodes.Cancer cells then transfer into the lymphatic circulation through the thoracic duct and eventually end up in the blood circulation.At present,the metastasis of liver cancer focuses on hematogenous metastasis.Hepatocholangiocarcinoma metastasis involves the lym-phatic system,a process that includes micro-lymphangiogenesis,cholangiocarcinoma cell adhesion and ma-trix degradation.We review the advances in the research on the mechanism of liver cancer metastasis in an effort to confirm the theoretical basis of targeted therapy and biological therapy for liver cancer.KeywordsLiver cancer;Lymphatic metastasis;Micro-lymphatic vessel;Conglutination;Degradation通讯作者：李强liqiang4016@·综述·1肝癌微淋巴管的形成淋巴管生成是肿瘤发生淋巴结转移的重要事件。
原发性肝细胞性肝癌(HCC)是我国居第三位的恶性肿瘤,每年患者达11万之多,预后甚差。
国内外已有大量文献研究HCC的血行转移,但很少有文献研究HCC的局部淋巴结转移情况[1,2]。
研究HCC是否发生局部淋巴结对TNM分期十分重要,对肿瘤治疗方式的选择和预后判断有重要作用。
本文收集我院1997年3月～2008年3月HCC伴淋巴结转移57例,回顾性分析其临床特点、CT表现。
1 材料与方法1.1 材料收集我院经手术病理、肝穿活检或随访证实的肝癌淋巴结转移患者共57例,男32例,女25例,年龄31～75岁,平均55.2岁。
1.2 CT扫描采用Picker PQ-6000A型CT机。
每例病例行平扫、动脉期扫描和门静脉期扫描(延迟时间为60s)。
扫描层厚及重建层厚均为10mm。
局部淋巴结转移:由3位有经验的放射科医生盲法下回顾性阅片,记录局部肿大淋巴结的大小、强化特点及分布情况。
综合目前国内外普遍观点,设定淋巴结的短径>1.0cm为淋巴结阳性的影像表现[3]。
记录淋巴结转移部位、CT密度、强化情况等。
2 结果本研究组HCC伴淋巴结转移患者共57例,占同期HCC的7.67%(57例/743例)。
常见的临床表现有右上腹或肝区疼痛不适,肝脾肿大,一般消化道症状如腹胀、腹泻、纳差,上腹部肿块,乏力,消瘦,黄疸,体重减轻和转氨酶异常等。
HCC局部淋巴结转移的CT表现为局部淋巴肿大,肿大的淋巴结可为分离结节影、融合团块影(图1～3)。
淋巴结中心出现坏死,CT上表现为低密度。
未坏死的淋巴结呈均匀、轻度强化或不强化。
淋巴结转移部位分布见表1。
转移方式以多组淋巴结同时累及多见,跳跃式转移也不罕见。
本研究病例3组以上淋巴结同时转移14例,2组同时发生转移11例。
3 讨论HCC以血行转移最常见,肝癌细胞侵犯肝血窦,在肝门静脉和肝静脉内形成癌栓,并向肝内和肝外转移;其次为淋巴途径转移;种植性转移最少见。
尽管HCC淋巴结转移临床上并不常见,但随着影像诊断和临床治疗肝癌方法的进步,患者生存期延长,肝癌出现淋巴结转移的发生率随之升高。
DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.16.084TACE综合介入治疗晚期原发性肝癌的临床效果及对患者肝功能影响研究徐樟琦，简以增，廖霁婷福建省龙岩市第二医院肝胆外科，福建龙岩364000［摘要］目的探究肝动脉栓塞化疗（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE）综合介入治疗晚期原发性肝癌的临床效果，并分析此种治疗方案对患者肝功能的影响。
方法方便选取2019年1月—2021年12月福建省龙岩市第二医院收治的98例晚期原发性肝癌患者为研究对象，以随机信封法分为两组，每组49例。
参照组采用单纯TACE治疗，研究组采用TACE综合介入治疗，观察两组患者临床效果（肿瘤缓解率、肿瘤直径、肿瘤标志物甲胎蛋白）、肝功能指标变化、不良反应发生率。
结果研究组患者临床总缓解率为93.88%，高于参照组的77.55%，差异有统计学意义（χ2=5.333，P<0.05）。
治疗前，两组患者肿瘤直径、甲胎蛋白（AFP）比较，差异无统计学意义（t=0.222、0.298，P>0.05）；治疗后，研究组患者肿瘤直径、AFP较参照组低，差异有统计学意义（t=5.429、3.793，P<0.05）。
治疗前，两组患者谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）比较，差异无统计学意义（t=0.137、0.515、0.265，P>0.05）；治疗后，研究组患者AST、ALT、TBIL 较参照组低，差异有统计学意义（t=3.847、4.775、7.721，P<0.05）。
治疗期间，研究组不良反应发生率为6.12%，与参照组的4.08%比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P>0.05）。
结论对晚期原发性肝癌患者，应用TACE综合介入治疗，可以提升肿瘤控制效果，改善肝功能，且安全性高。
［关键词］肝动脉栓塞化疗综合介入治疗；晚期；原发性肝癌；临床效果；肝功能［中图分类号］R4 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）06(a)-0084-05Clinical Effect of TACE Comprehensive Interventional Therapy for Ad⁃vanced Primary Liver Cancer and Its Influence on Liver Function in Pa⁃tientsXU Zhangqi, JIAN Yizeng, LIAO JitingDepartment of Hepatobiliary Surgery, Longyan Second Hospital, Fujian Province, Longyan, Fujian Province, 364000 China[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) com⁃prehensive interventional treatment of advanced primary liver cancer, and analyze the effect of this treatment on liver function of patients. Methods Ninety-eight patients with advanced primary liver cancer admitted to the Second Hospi⁃tal of Longyan City, Fujian Province from January 2019 to December 2021 were conveniently selected as the study ob⁃jects and divided into two groups by random envelope method, with 49 cases in each group. The reference group was treated with TACE alone, and the study group was treated with TACE comprehensive interventional therapy. Clinical effects (tumor remission rate, tumor diameter, tumor marker alpha-fetoprotein), changes in liver function indexes, and incidence of adverse reactions were observed in the two groups. Results The total response rate of the study group was 93.88%, higher than that of the reference group (77.55%), the difference was statistically significant (χ2=5.333, P< 0.05). Before treatment, there was no statistically significant difference in tumor diameter and alpha-fetoprotein (AFP) between the two groups (t=0.222, 0.298, P>0.05). After treatment, the tumor diameter and AFP in the study group[作者简介] 徐樟琦（1985-），男，本科，主治医师，研究方向为肝胆外科。
肝癌的病理类型及分期标准肝癌是一种严重的肿瘤疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
了解肝癌的病理类型及分期标准对于医学人员来说至关重要，这有助于制定个体化的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
一、肝癌的病理类型肝癌主要分为原发性肝癌和继发性肝癌两种类型。
1. 原发性肝癌：原发性肝癌是指起源于肝组织的恶性肿瘤。
根据肿瘤细胞的来源和组织学特征，原发性肝癌可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）和混合型肝癌等。
- 肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，约占肝癌的70-85%。
HCC起源于肝细胞，通常与肝硬化密切相关。
- 胆管细胞癌（CCA）起源于胆管上皮细胞，约占肝癌的10-15%。
CCA通常发生在肝内胆管和肝外胆管交界处，其病理类型多样，包括乳头状瘤、管状腺癌和黏液性腺癌等。
- 混合型肝癌是指同时具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织学类型的肝癌。
2. 继发性肝癌：继发性肝癌是指肝脏转移性瘤，即其他部位的肿瘤转移到肝脏形成的肿瘤。
常见的原发癌症有结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌等。
继发性肝癌的治疗策略与原发癌症有关。
二、肝癌的分期标准肝癌的分期是根据肿瘤的大小、侵犯范围以及淋巴结和远处转移情况来确定的。
目前最常用的分期系统是美国癌症学会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的TNM分期系统。
1. TNM分期系统：- T（Tumor）：用于描述肿瘤的大小和侵犯范围。
- T1：单个肿瘤，直径≤2cm。
- T2：单个肿瘤，直径2-5cm。
- T3：单个肿瘤，直径＞5cm；或多个肿瘤，最大直径＞5cm。
- T4：侵犯周围组织或器官，或腹膜种植。
- N（Node）：用于描述淋巴结转移情况。
原发性肝癌并骨转移发表时间：2011-07-13T11:03:23.500Z 来源：《中外健康文摘》2011年第15期供稿作者：吴世荣吕坤中梁文珍[导读] 患者：张建明，男，60岁，因左前胸及腰痛3月余，伴解黑便1周。
吴世荣吕坤中梁文珍（云南省玉溪市第二人民医院 653100）【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)15-0049-021 病史摘要患者：张建明，男，60岁，因左前胸及腰痛3月余，伴解黑便1周，于2010年12月20日下午3点30分入院。
患者3月前无明显诱因出现左前胸及腰部痛疼，呈隐痛，体位改变时加剧，无发热、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、胸闷、血尿、便血等。
在院外治疗（具体用药不详）后无缓解，继之左前胸出现一鸽蛋大小包块，痛疼，1周前患者出现解黑便，每日1次、成形，量：约100g／次，无乏力、心悸、头昏、腹痛。
体重减轻2kg。
患者1993年因车祸，右手腕关节、右髌骨骨折。
入院时查体：精神差、巩膜无黄染，左锁骨上触及一枚约1cm大小淋巴结，质硬、边界清、轻压痛；肝于右季肋区剑突下2cm处触及、质硬。
左上腹及右上腹触及一约4×3cm包块，质中、边界不清、轻压痛。
2 诊治经过入院后相关检查：胸片无异常，r-GT85 IU/L,ALP169 IU/L,AFP755ug/L。
胸部CT：左侧胸锁关节骨质破坏形成组织肿块，考虑为转移性肿瘤。
胃镜：十二指肠球部溃疡(陈旧性)，环腔，变形；腹部CT：肝右叶巨块型肝Ca（10cm），胸椎腰椎MRI：胸骨柄及左侧锁骨转移瘤，大小约6.5×4.3×9.0cm。
骨盆MRI：右侧股骨头小片骨转移，大小约2.0×1.0×2.0cm。
左胸锁关节区穿刺涂片：发现高度可疑恶性细胞。
入院考虑：原发性肝Ca并骨转移。
治疗：入院后考虑患者一般情况差，暂不作常规化疗，给人血白蛋白、维加宁等对症支持治疗。
原发性肝癌肉瘤的诊治体会(附1例报告) 原发性肝脏肿瘤以肝癌最为常见，肝癌肉瘤极少见［1］，肝癌肉瘤的病理学特征是肝脏肿瘤内同时出现癌和肉瘤的成分，其中癌肉瘤的发生机制为上皮细胞和间叶组织同时发生恶变，多系细胞同时向癌和肉瘤两种方向分化［2］，且多发生在乳腺、子宫、食管、喉、肺、膀胱、前列腺等器官，发生在肝脏者极为罕见，查阅国内外相关文献，相关报道不足20余例，且都是以个案报道为主，据相关文献，肝脏癌肉瘤多被误诊为肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等，占误诊的34%～50%［3］。
因此提高肝癌肉瘤的诊断显得极为重要。
现将收治的1例原发性肝癌肉瘤患者报告如下。
病历资料患者，女，57岁，以“体重下降伴乏力5个月，触及右上腹包块20天”为主诉入院，5个月前患者无明显诱因出现体重下降伴乏力、恶心、呃逆。
20天前触及右上腹一包块，不伴发热，腹痛。
既往史：发现乙肝标志物阳性17余年，未经正规治疗。
入院查体：全身皮肤及黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肝肋缘下可以触及一大小约6cm×5cm质硬包块，表明不光滑，有结节感，活动度欠佳，随呼吸上下运动，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
彩超：①肝弥漫性回声改变；②肝右叶不均匀实性占位；③胆囊壁厚毛糙。
ct：肝右叶后段可见一块状不规则囊实性低密度影肿块范围约74mm×57mm×34mm，增强后动脉期肿块边缘呈不均匀的薄环状强化，病灶内可见有多个分叶，各囊内密度不均匀，周围可见少量胆管局限性扩张，静脉期及延迟期强化程度变化不明显，门静脉系统显影可，腹膜后未见明显肿大淋巴结，余未见明显异常，考虑hcc可能性大。
血生化检查：转氨酶，胆红素均正常，前白蛋白41mg/l。
肿瘤标记物质afp17ng/ml，肝脏储备功能ddg检测报告未见明显异常。
入院拟诊断：①乙肝肝硬化；②hcc。
术中探查：肝脏中度萎缩，色泽暗，质韧，肝脏表面可见弥漫性大小不等的结节，肝右前叶下缘(vi段)可见大小约8cm×7cm包块，灰白色，表面多发结节，质硬，边界尚清，与周围组织无浸润及粘连，表面无溃疡，胆囊大小正常，肝门处有多发肿大淋巴结，手术过程顺利，术后创面区及网膜处给与中人氟安植入剂。
基金项目:辽宁省科技厅博士启动项目,编号:20101064。
作者简介:张驰(1986),女,辽宁义县人,在读硕士研究生,主要研究方向为消化道肿瘤。
原发性肝癌的治疗进展张驰 综述,李静 审校(辽宁医学院附属第一医院消化内科,辽宁锦州121000)摘要:原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,以发生在肝细胞为主。
原发性肝癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤之一,在全世界范围内的发病率有逐年上升的趋势。
治疗上多以手术治疗为主,但微创治疗、放疗、化疗、生物治疗也可以明显提高患者生存率。
关键词:原发性肝癌;治疗;进展中图分类号:R735 文献标志码:A 文章编号:1674-0424(2012)02-0175-04Treatment Advances in Primary Liver CancerZHANG Chi,LI Jing(Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou 121000China)Abstract:Primary liver cancer is one of the malignant tumors in the world which has the highest mortality.The mor 2bidity shows a rising trend year by year.Surgery treatment is the priority given to the PLC patients.Meanwhile,the mini 2mally invasive treatment,radiotherapy,chemotherapy and biological therapy ,can also enhance the survival rate of PLC pa 2tients.Key words:PLC;treatment;advance原发性肝癌是死亡率位于全世界第5、我国第3的恶性肿瘤[1],目前,原发性肝癌的治疗首选仍然为以外科手术为主的综合治疗方式,虽手术为肝癌的首选治疗,但确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会,据统计仅约20%的患者适合手术。
项目基金 国家十二五科技重大专项2012ZX10002016-014作者简介 王健东1971-男山东济南博士研究方向为肝胆肿瘤的基础与临床E-mail wang j iandong dr@原发性肝癌淋巴结转移的治疗王健东上海交通大学医学院附属新华医院普外科上海200092摘要 原发性肝癌淋巴结转移是临床治疗的难点其预后与局部晚期IVA 期肝癌相似但现有文献并未给出肝脏区域淋巴结分类的准确定义亦缺乏不同部位淋巴结转移的临床资料手术治疗肝癌淋巴结转移仍存在争议手术技术的进步使手术安全性得到保障可以使部分患者生存期受益预防性淋巴结清扫可以切除影像学检查难以发现的微转移灶但迄今未发现具有指导意义的转移相关的标记物右半肝肝癌的区域淋巴结清扫范围主要包括切除肝十二指肠韧带胰腺后方区域肝总动脉旁淋巴结直到腹腔干淋巴结左半肝肝癌需要重点清扫胃左动脉淋巴结及网膜囊淋巴结肝癌淋巴结转移对放疗敏感放疗剂量应控制在56Gy 以内射频消融通过经皮经肝的淋巴系统造影术局部化疗免疫治疗等是可以选择的综合治疗方法关键词 原发性肝癌淋巴结转移治疗 中图分类号 R605文献标识码 A文章编号 2095-378x 201303-0145-03Combined ther apy of primary liver cancer withlymph node metastasisW A NG ian-dongDe partment of G eneral Surgery X inhua H ospital Shanghai iaotong UniuersitySchool of medicine Shanghai200092ChinaAbstr a ctt he treatment of primary liver cancer accompaning with lymph node metastasis is still one of the mostchallenge clinic task.It has similar prognosis with locally advanced hepatocellular carcinoma IVA .t he exact definition of regional lymph nodes related to liver is not provided in ready literatures.t he clinical data of different lymph node metastasis is poor.t he surgical treatment of liver cancer accompaning with lymph node metastasis is still controversial.Although survival time of some patients was able to benefit from resection without more mortality and modality the prophylactic lymph node dissection may remove micrometastases of lymph nodes which can t be detected through preoperative imaging examination.No critical tumor marker related to lymph node metastasis is found so far.t he extent of regional lymphadenectomy to right lobe hepatic cancer should include hepatoduodenal ligament peripancreatic periportal along the common hepatic artery and celiac lymph nodes.As to left lobe hepatic cancer left gastric artery and omental sac lymph nodes should be dissected.t he lymph node metastasis from liver cancer is sensitive to radiotherapy so the dose should be controlled within 56Gy.Radiofreguency ablation local chemotherapy with percutaneous transhepatic lymphography and immunotherapy are some alternative therapies.Key wor ds Primary liver cancerLymph node metastasis t herapy原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一全球发病率逐年增长已超过62.6万/年居于恶性肿瘤的第5位死亡接近60万/年位居肿瘤相关死亡的第3位1目前我国原发性肝癌发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌位居第二2原发性肝癌的治疗难点在于容易复发转移根治性切除后5年内仍有60%-70%的患者会出现转移及复发而腹腔淋巴结转移在肝外转移的发生率仅次于肺以肝门淋巴结转移最常见也可转移至胰周淋巴结腹主动脉旁淋巴结偶尔累及锁骨上淋巴结颈部淋巴结等转移引起的淋巴结大多541比较固定,和周围组织粘连在一起,常常多个淋巴结融合,触痛不明显01原发性肝癌淋巴结转移与预后原发性肝癌发生淋巴结转移往往被认为是晚期表现,一项日本全国性调查报告显示3],经组织学证实淋巴结转移的肝癌患者,其预后与局部晚期(IVA期>患者相似0研究共纳入20002005年间14872例接受手术切除治疗的肝癌患者,通过病理证实有无淋巴结转移,进一步把IVA分期划分为IVA non-n1~n1期,平均随访时间为20.6个月0结果显示,IVAnon-n1期~n1期和IVB期患者的3年总生存率分别为51.6%~38.9%和27.2%0多因素分析显示,IVAnon-n1期与n1期具有相似的生存率(HR0.88,95%CI:0.59 1.33,P0.555>,同时n1期的生存率仍低于IVB期(HR0.52,95%CI: 0.340.80,P0.003>0这一结果支持了日本现行肝癌分期系统的有效性0但现有的文献中并未给出肝脏区域淋巴结分类的准确定义0国际抗癌联盟~美国癌症联合会提出原发性肝癌的t NM分期以判断预后~评价疗效和制定治疗方案,这些分期对淋巴结N的分法极为简单,或为阳性或为阴性,并无细分为诸如肝门区~胰周~腹主动脉旁淋巴结,导致这样的原因就是缺乏不同部位淋巴结转移的临床资料0任何一种术前影像学检查手段均只能发现较大的淋巴结转移灶,而对于微转移灶往往需要手术清扫后才能经病理证实,所以手术切除后的淋巴结转移发生率往往高过术前检查0如果能开展更多的RCt实验以证实不同部位的淋巴结转移对肝癌预后的影响,以及明确哪些肝癌病人可以从淋巴结清扫中获益,将会对肝癌的临床分期系统进行有益的补充0另外一方面,由于多个区域淋巴结肿大可以融合成团,肝门淋巴结转移会压迫肝门的胆管,引起阻塞性黄疸0腹主动脉旁淋巴结转移或者胰周淋巴结转移会压迫腹腔神经丛,引起腰背部疼痛0姑息性切除肿大的淋巴结可能会延缓阻塞性黄疸的出现及缓解疼痛,但其价值需要经过大宗病例证实02原发性肝癌淋巴结转移的手术治疗原发性肝癌最主要的淋巴转移途径为肝内深~浅淋巴管经肝门淋巴结~门腔间隙淋巴结~腹腔干淋巴结至腹主动脉旁淋巴结,并常表现为多组~跳跃式淋巴结转移0区域性淋巴结切除术曾被认为是原发性肝癌伴淋巴结转移安全有效的手术方式4],且手术并发症发生率仅为0.95%5],尤其是对于单个淋巴结转移6]0但目前对于原发性肝癌是否需要行淋巴结清扫目前尚有争论,而且肝切除同时行淋巴结清扫可能会增加手术的风险7]0Uenishi认为原发性肝癌伴多发淋巴结转移即使行肝切除与淋巴结清扫,病人预后仍然极差,从而质疑了原发性肝癌局部淋巴结切除术的疗效,而且肝硬化病人淋巴结清扫太彻底,会破坏肝周门静脉系统侧枝,减少肝脏血供,增加肝功能衰竭发生率0但某些作者认为可以行选择性淋巴结清扫来减少术后肝功能衰竭的发生0部分研究表明完整地淋巴结切除术术后生存率与未行淋巴结切除术组无明显差别8]0同时由于隐匿性淋巴结转移发生率极低,许多学者认为常规淋巴结清扫术并无需要,尤其对于临床或影像学上并无证据的9]0但Ercolani等10]对区域性淋巴结清扫在肝癌中的作用进行前瞻性研究,将肝脏区域淋巴结定义为肝十二指肠韧带(胆囊管~胆总管~肝门~门静脉~肝动脉旁>~胰腺后~肝总动脉旁~腹腔动脉旁等四组,在肝切除后常规行区域淋巴结清扫,认为肝癌患者同期行淋巴结清扫安全可行,增加的手术时间能够接受;而且系统淋巴结清扫对肿瘤分期~进一步治疗具有指导意义0对伴有肝硬化的患者,虽然淋巴结清扫可导致第三间隙组织液弥散腹腔,术后并发腹水病例增多,但不增高手术死亡率0曾有报道过71岁患者因原发性肝癌复发和淋巴结转移行多次手术,首次手术后无复发生存期为60个月11]0t ogo曾描述过一例肝切除术同时单个淋巴结切除术后无复发生存长达7年12]0同时也有关于淋巴结转移并不是与原发肿瘤同时发生的病例, Kobayashi认为对于术前影像学检查疑似转移的淋巴结选择性切除对于发生单个淋巴结转移的病例预后有所改善,术后中位生存期可达到29个月,加以放疗可使疗效倍增6]0对于独立异时发生淋巴结转移,肝切除后行手术切除转移淋巴结能够有效延长患者生存时间13],但多发淋巴结转移常提示着全身性改变,局部淋巴结切除后所致的淋巴液回流改变会导致伴肝硬化患者术后难治性腹水14]0一系列回顾性研究表明淋巴结清扫术后低住院死亡率(低于5%>,30-40%合并术后并发症10],而一项前瞻性研究中,行淋巴结清扫组住院死亡率(13.5~641 ~V S.0%>,而五年无病生存率(34vs.33%>无明显差异,同时指出常规区域性淋巴结清扫术可在结直肠癌肝转移患者中进行,应避免在肝细胞肝癌患者中进行15]O术前~术中确定原发性肝癌淋巴结有否转移对外科治疗方案选择关系重要,术前应在影像学资料中仔细查看三个区域是否有淋巴结转移:①第一肝门区淋巴结:转移淋巴结可以于胆囊颈部~胆总管~门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶,0.5-2cm 大小,单个或数个O多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压,并发黄疸O②第二肝门区淋巴结:肝脏靠头端~横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处(第二肝门>的周围淋巴结O此处因位置较深,常不易检出肿大的淋巴结O③腹膜后淋巴结:腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶,单个或多个O术中应常规探查门腔间隙,清扫门腔间隙淋巴结可避免大多数淋巴结转移的漏诊O根据文献报道的情况,原发性肝癌的区域淋巴结清扫范围主要包括切除肝十二指肠韧带淋巴结(包括胆囊管~胆管周围~肝门~门静脉周围~肝动脉周围淋巴结>~胰腺后方区域(胰腺后淋巴结>~肝总动脉旁淋巴结直到腹腔干O 左半肝原发性肝癌需要重点清扫胃左动脉淋巴结及网膜囊淋巴结O3肝癌淋巴结转移的姑息治疗如今,随着影像学的发展,无须剖腹探查就可以诊断出区域淋巴结转移的部位O目前有条件可以行PEt-Ct检查进行精确筛查O原发性肝癌患者出现腹腔淋巴结转移,其转移灶对放射治疗敏感,放射治疗是有效的方法,放射治疗剂量应控制在56Gy以内16]O对于除去原发灶部位的淋巴结转移灶,还可以采用伽玛刀~射波刀等治疗进行杀灭O最新的研究表明射频消融是治疗肝癌腹膜后转移性淋巴结安全~有效的微创治疗手段17],尤其是无法进行外科手术的病例O对于腹腔淋巴结转移,通常认为局部介入化疗是无法实施的,因为不能把化疗药物直接注入淋巴系统O虽然t ACE可以通过血液途径对肝门部淋巴结注入少量碘油及化疗药物,但其疗效不佳O曾有尝试通过经皮经肝的淋巴系统造影术(percutaneous transhepatic lymphography>来进行局部化疗18],已报道13例患者中,有10例患者的肝内和肝外淋巴系统显影成功,随后进行的Ct扫描显示碘油在肿大的胰腺和腹腔淋巴结积聚,其中5例患者病情维持稳定,因此,将经皮经肝的淋巴系统造影术用于化疗具有可行性,值得进一步试验O 原发性肝癌淋巴结转移是临床治疗的难点,也是亟待解决的问题O除了临床RCt可以帮助确定淋巴结转移治疗的最佳方式,从分子生物学研究入手寻找肝癌淋巴结转移相关的诊断标记物及治疗靶点,可能在根本上提高肝癌淋巴结转移的治疗效果O参考文献1]Ahmed i n J,Fred die B,Melissa M,et al.Gl ob al Cancer Statistics J].CA Cancer J Cli n,2011,61(2>:69-90.2]中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组.原发性肝癌规范化诊治专家共识J].临床肿瘤学杂志,2009,14(3>:259-263.3]Hasegawa K,Makuuchi M,Kokudo N,et al.Impact of histologically con firmed lymph node metastases on patientsurvival aft er surg i cal resection for hepatocel lular 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