中医医院管理评价指南（2008版）
一、医院管理
（一）依法执业
1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规。
2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规。
3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超围执业。
4. 按照卫生部、中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
4．院、科级领导了解、掌握有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。
（三）人力资源管理
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。
4．加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。
5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。
（四）应急管理
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
2．承担突发事件紧急医疗救援任务。
3．及时、妥善处理医院突发事件。
4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。
（五）信息系统
1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。
2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医
院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。
3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。
（六）财务与价格管理
1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》、《医疗机构部会计控制规定》等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和部审计，规费用报销和审批程序，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。
2．加强对中医专项经费筹集及使用的管理。
3．建立规的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
4．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。
5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。
7．执行药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。
9．费用结算方式便捷。
（七）后勤保障管理
1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3．为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。
5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
（八）医疗仪器设备管理
1．有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
2．建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
3．合理配备中医诊疗设备。
4．保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
（九）中医药文化建设
1．医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
2．建立并不断完善行为规体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
3．建筑风格、部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。
4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。
（十）院务公开管理
1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。
2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
3．院务公开容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
3．建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。
（二）全程医疗质量管理与持续改进
1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
2．定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
4．加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。
5．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。
（三）医疗技术管理
1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。
2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
3．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。
4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。
6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。
（四）重点专科质量管理与持续改进
1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定, 主要研究课题与重点病种相结合。
2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。
3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。
4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继
承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医涵建设需要。
（五）门诊工作质量管理与持续改进
1．门诊布局合理，方便患者就医。
2．有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
4．开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。
5．严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（六）急诊质量管理与持续改进
1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。
2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。
3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。
5．加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规，保障患者获得连贯医疗服务。
6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
（七）病房质量管理与持续改进
1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。
2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。
3．落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。
4．规治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物临床应用指导原则、指南。
5．有危重病人抢救流程，规三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规要求。
7．开展重点病种质量监控管理。
8．实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。
9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
10．麻醉工作程序规，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规的麻醉复苏全程观察。
11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（八）重症监护质量管理与持续改进
1．重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密
协作，保障诊疗工作需要。
2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。
3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。
4．严格执行患者入、出重症监护病房标准。
（九）感染性疾病和医院感染管理与持续改进
1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。
2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
3．根据有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
6．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。
7．加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
8．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规、职业暴露防护制度。
9．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
10．开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
11．定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
（十）医技科室的质量管理与持续改进
1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规、工作制度和各类人员的岗位职责。
2．临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。
3．检验、检查报告及时、准确、规，有审核制度。
4．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。
5．临床实验室按照规定开展室质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。
6．病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。病理切片、蜡块保存符合规定。
7．放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。
8．患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。
（十一）药事质量管理与持续改进
1．贯彻落实《中华人民国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方
管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。
2．药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。
3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4．药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核以及参与查房、会诊等。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告，为患者提供合理用药的咨询服务。
5．药事部门的人力资源配置合理，能适应医院业务需要。充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
6．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
7．加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。
8．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。
（十二）输血质量管理与持续改进
1．落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规》等有关法律和规。
2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。无非法自采供血。
3．建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合理用血。
4．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规。
5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（十三）病案质量管理与持续改进
1．贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医、中西医结合病历书写基本规（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规。
2．医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规。
3．建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
4．建立病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、复印或复制病历资料，保护患者隐私。
（十四）护理质量管理与持续改进
1．护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》实施护理管理。健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
2．护理人力资源管理
（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
（2）制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位的比例达到规定
要求。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《中医、中西医结合病历书写基本规（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
4．临床护理管理
（1）执行《中医护理常规技术操作规程》，开展整体护理与辨证施护。
（2）在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程。
（3）基础护理与等级护理措施到位。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
（4）护士对住院患者的用药、治疗提供规服务。
（5）对围手术期护理患者有规的术前访视和术后支持服务制度与程序。护理措施到位。
（6）提供适宜的康复和健康指导。
（7）各种医技检查的护理措施到位。
（8）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5．危重症患者护理管理
（1）对危重患者有护理常规，措施到位，记录规完整。
（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
（3）保障监护仪的有效使用。
（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6．有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7．手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
三、医院安全
（一）医疗服务安全
1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。
2．建立医疗纠纷防和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。
3．有防非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
4．有明确的患者安全目标，并组织实施。
（二）建筑、设备、设施安全
1．医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2．设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。
3．消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
（三）危险物品及要害部门安全
1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
2．有处理放射事故等意外事件的预案。
3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。在医疗服务过程中，保护患者隐私。
2．建立并实施院务公开制度，按规定及时发布有关医疗服务信息。
3．建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。
4．充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。
5．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。
（二）服务行为和医德医风
1．贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。
2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
3．医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。
4．严禁推诿、拒诊患者。
5．提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。
6．规服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。
（三）服务环境和服务流程
1．门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
2．服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规、清楚、醒目。
3．入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
4．优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。
5．采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
五、医院绩效
（一）社会效益
1．在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
2．认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆卫生工作、援外医疗等指令性任务。
3．根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
医院服务质量体系设计指南 长沙东西现代医院管理服务有限公司 1、怎样评定医院的服务质量 1.1、医院服务质量判定的误区 根据习惯，我们现在对一家医院服务好坏的评定，往往依据由医院自己或有关部门确定的标准来对照，然后进行评定，从而去判断一家医院的服务质量好不好。在我国绝大多数的医院，对服务质量的概念都存在这样的认识。 其实，医院的服务质量是对到医院来就诊的病人而言的，评判的参照对象应该是病人。所以，医院的服务质量是通过对病人到医院以前所产生的“预期服务”的感知和到医院后“感知服务”的比较，来对医院的服务质量进行评判 1.2医院服务质量的概念 1.2.1美国OTA(Office of technology assessment) 1988年提出的:“医疗服务质量是指利用医学即知识和技术.在现有条件下，医疗服务过程增加病人期望结果和诚少非期望结果的程度”。 1.2.2 Dunalredian在1988年提出的:“医疗服务质量是指利用合理的方法实现期望目标〔恢复病人身心健康和令人满意〕的能力”。 产品的质量很容易让人理解，因为它一目了然。而医疗服务就不同了，由于医疗服务本身具有的特性，增加了它的复杂性和理解的难度。由患者导向而产生的感知的服务质量，是医院服务质量的发展方向。 1.2.3医疗服务的过程中患者参与性和生产与消费的不可分离性，医疗服务质量必须经患者认可，并被患者所识别。医疗服务质量的内涵应包括以下内容： 1.2.3.1医疗服务质量是患者感知的对象； 1.2.3.2医疗服务质量既要有客观方法加以制定和衡量，更多地要按患者主观的认识加以衡量和检验； 1.2.3.3医疗服务质量发生在服务生产和交易过程之中； 1.2.3.4医疗服务质量是在医院与患者交易的真实瞬间实现的； 1.2.3.5医疗服务质量的提高需要内部形成有效管理和支持系统。 1.2.4服务质量同有形产品的质量在内涵上有很大的不同，二者的区别在于： 1.2.4.1服务质量较有形产品的质量更难被消费者所评价； 1.2.4.2顾客对服务质量的认识取决于他们预期同实际所感受到的服务水平的对比； 1.2.4.3顾客对服务质量的评价不仅要考虑服务的结果，而且涉及服务的过程。
2017年护理文件书写规范 体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为： 眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。 一般项目栏 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: （1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 （5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ?新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
XXXX医院 “十四五”医院管理重点工作规划 一、医院发展战略 二、医院文化建设 三、医院制度建设 四、医院流程与诊疗规范 五、医院人力资源管理 六、医院绩效管理 七、医院医疗服务 八、医院文化建设执行（后续执行项目） 九、医院制度流程执行（后续执行项目） 十、医院医疗服务执行（后续执行项目） 一、医院发展战略 医院快速发展的实用文献 重点学科打造的纲领文件 广大干部职工的工作指南 整体管理水平的重要标志 专业化的医院发展顶层设计，整合医院领导的战略思维，为医院科学化、现代化建设进行战略谋划，为医院健康持续发展提供重要保障。应用I F E 矩阵、E F E 矩阵、SWOT 分析、波士顿矩阵等管理工具，从医院业务状况、学科发展、管理体系、文化建设等多个
层面对医院现状及竞争形势进行科学分析，挖掘医院的核心竞争力。根据医院的实际情况及区域特点，明确医院的定位、发展路径和主要战略目标，为医院各项工作开展提供科学依据，使医院发展路径获得科学数据论证，确定医院今后的主要工作任务及保障措施，通过开展特色技术与特色服务取得差异性竞争优势，打造医院学科建设、技术开展、服务优化、管理提升、环境打造新亮点，树立医院综合品牌形象，全方位提升医院整体实力。 规划项目： 《医院战略分析报告》 《医院发展战略规划》 《医院发展战略实施方案》 二、医院文化建设 医院发展历程的深度总结 医院核心理念的精髓提炼 职工自觉行为的严谨规范 工作服务环境的精心打造 高水准的医院文化建设方案，提高医院文化软实力，通过进行医院核心理念（MI）、医院职工行为理念（BI）、医院整体形象（VI）的编纂，解读医院的文化理念，体现医院固有的文化特征及医院职工的共同价值认知，职工价值追求的统一标准。通过提炼医院宗旨；建
医院管理评价指南 （2008年版） 为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。 一、医院管理 （一）依法执业。 1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5．按照规定申请医疗机构校验。 6．按照规定发布医疗广告。 （二）组织机构和管理。 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。 5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。 （三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。 2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。 3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 5．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。 6．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。 （四）应急管理。 1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2．承担突发事件紧急医疗救援任务。 3．及时、妥善处理医院突发事件。 （五）信息系统。 1．医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。 3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。 （六）财务与价格管理。 1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。 2．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 3．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。 4．无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。 5．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。 6．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
医院管理年活动方案 篇一：医院管理年活动方案 云二医XX年医院管理年活动实施方案 按照国家卫生部和贵州省卫生厅关于开展医院管理年活动的有关文件精神，经过院医院管理年活动领导小组讨论通过，特制定如下活动方案，请全院各科室遵照执行。 一、依法执业，规范医疗行为，提高法制意识 依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为. 二、认真落实岗位责任制，抓好基础医疗质量 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。 （一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门，参照卫生部《医院管理评价指南(试行)》制定我院新的医疗质量管理、
考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、加强医疗安全防范，重点医疗场所、重点环节、重点病人群体医院将 采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。 3、今年医院将重点做好三大重点工作（①加强岗位培训和各级人员培训，提高人员素质和技术水平②优化、细化流程，保证医疗规范安全③加强重点学科建设，创造人才、技术优势），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量）。 （三）切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚
兴文县人民医院康复医学科/ 中医科 2019 年护理文件书写规范试题姓名：得分： 一、填空题( 每空 2.5 分，共50 分) 1. 书写护理文书应当客观、、、、、完整。 2. 体温单40-42 °C横线之间用色墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩时间。 3. 书写过程中出现错字时应用在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改人签名。 4. 脉搏短绌时，心率以表示，脉率用表示，用色线连接。 5. 呼吸次数用色笔数字表示。 6. 大便失禁用符号表示。 7. 体温发热后行物理降温，应在体温单上对应的体温下面用 符号表示复测的体温，并用色线连接两个值。 8. 如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上。 9. 每天将24 小时出、入量汇总于护理记录单上, 不足24 小时的按实际时间记录。 10. 患者的意识状态有清醒、、意识模糊、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 二、单选题（每题 2.5 分，共37.5 分） 1. 护理文书包括下列哪项作用? ( ) A 与临床工作质量息息相关 B 具有法律效应 C培养、培训护士专科护理能力 D考核评价护理工作的重要依据 E 以上均正确 2. 关于护理文书概念下列哪项说法有误? ( ) A 是护士在临床护理活动中形成的 B 是全部文字、符号、图标等资料的总和 C主要是观察、评估、判断患者的护理问题 D记录执行的医嘱
3. 根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于 可以复印或复制的范围?( ) A 体温单 B 医嘱单C病程记录D护理记录单 E 入院记录 4. 首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些 方面的能力? ( ) A 脑 B 心肺 C 五官 D 皮肤 E 四肢 5. 下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则? ( ) A 客观、真实、推确、完整、及时、不重复 B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 C体现护理行为的科学性、规范性 D护理记录就是护理交接班记录 E 强调“实时记录” 6. 护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容? ( ) A 连续性排班 B 护士分层级管理 C责任制的全人护理工作模式 D以上说法都正确: E 以上说法都不正确: 7. 因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员 在( ) 小时内及时据实补记。 A 10 B 8 C 7 D 6 E 5 8. 护理查房的目的不包括下列哪项? ( ) A 解诀护理工作中的问题 B 建立临床护生教育培训的长效机制 C建立临床护士分级管理机制 D提升专科内涵和质量, 提高护士的专业能力 E 保持护理工作的连续性 9. 护理不良事件报告应由( ) 登记不良事件的经过、分析 原因、后果等? A高级责任护士 B 护理组长 C 本人 D 护士长 E 责任护士 10. 出院后医疗护理文件应保管于( ) A 出院处 B 住院处C医务科处D护理部E病案室 11. 下列属于临时医嘱的是( ) A病危 B 转科 C 一级护理 D 半流质饮食 E 氧气吸入prn 12. 护士处理医嘱时, 应先执行( )
XXX 第一医院 医疗质量管理和持续改进方案 2018 为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量监管体系 在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标 1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。 2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？？？病种。 3.重症医学（ICU）监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。 （三）医疗质量管理对象及管理内容 医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：
1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。 4.重点部门及重点岗位管理 各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。 5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。 6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。 7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。 （四）医疗质量管理相关制度和保障机制 1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。 2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。
康复医院建设与管理指南 讨论稿 第一章总则 第一条按照《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》精神,为指导和规范康复医院建设和管理,提高康复医疗服务能力和水平,满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医院管理评价指南(2008 版)》和《康复医院基本标准(2012 年版)》等有关法律法规,制定本指南。 第二条本指南是康复医院各临床医学科和康复治疗科室开展临床和康复医疗服务的基本要求。康复医院应当按照本指南进行建设和管理,不断提高康复医疗服务能力,保证医疗质量和安全,满足患者康复服务需求。 第三条康复医院是在康复医学理论指导下,主要以疾病、损伤导致的躯体功能与结构障碍、个体活动以及参与能力受限的患者为服务对象,提供专业、综合的康复治疗,并具备相关疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力的医疗服务机构。 第四条康复医院主要应用各类临床诊疗技术以及功能评定和物理治疗、作业治疗、言语-语言治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，促进伤、病、残人士的生存质量和重返社会。 第二章设置与运行
第五条康复医院应当按照《康复医院基本标准（2012年版）》要求，具备与其功能和任务相适应的床位规模、科室设置、诊疗场所、专业人员、设备设施，建立相应的工作制度和专业流程，以保障康复医疗工作的安全性和有效性。 第六条康复医院应当按照《康复医院基本标准（2012年版）》要求，独立设置临床科室、治疗科室、评定科室、医技科室以及职能科室。 建筑格局和设施需符合国家无障碍设计标准要求。门诊和病房设臵参照综合医院建设标准，方便患者就诊。康复治疗科室符合专科化和专业化服务要求，科室设置分区，光线充足，室内整洁，地面平整防滑，各种治疗仪器应保持性能完好，备有急救物品。 第七条康复医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，康复诊疗科室与临床科室密切配合，建立由医师、护士、治疗师和社会工作者等多专业和跨学科的康复团队工作模式。 第八条康复医院应当开展专科康复门诊服务，开展门诊假肢与矫形器评估适配服务，专科治疗师应参与专科门诊工作。 第九条重视康复早期介入，建立规范的初、中和末期康复评定制度和业务流程，制订科学合理的康复目标和治疗计划，按照卫生部《常用康复治疗技术操作规范（2012 年版）》规范各项康复治疗技术操作，制订科学合理的出院准备计划，提供重返社区的支持服务。 第十条康复医院应当与综合医院、老年病院、慢性病院和护理
医院管理工作实施方案 医院管理工作实施方案 一、指导思想： 以邓小平理论和“****”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、总体目标 以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨；规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量；严格财务管理，控制医疗费用；端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。 三、组织机构（略） 四、重点内容 (一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业 1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业
许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。 2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。 (二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。 1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。 2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。 3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。
护理文书书写规与实施细则 根据省2015版《病历书写规》和2017版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的 《护理文书书写规与实施细则》，具体容如下： 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 第二节体温单 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。 一、书写容及要求 1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345／Ⅱ6／l7／28／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，
护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；
ＪＣＩ国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较自上世纪初，ＥｒｎｅｓｔＡｍｏｒｙＣｏｄｍａｎ率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会ＦｒａｎｋｌｉｎＭａｒｔｉｎ和ＪｏｈｎＧ．Ｂｏｗｍａｎ执笔完成“５项医院评审标准”（ＴｈｅＭｉｎｉｍｕｍＳｔａｎｄａｒｄ）［１］以来，在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证［２］。其中，美国医疗机构联合委员会（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃ－ｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）及其国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远［３，４］。中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审（评价）上也进行了艰苦地探索与实践。２００５年３月１７日，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》）［５］，这是我国卫生行政主管部门继１９９８年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，《指南》认真汲取了我国上个世纪８０年代末与９０年代近１０年的医院分级管理与医院评审的正反两个方面的经验与教训，并充分学习、借鉴了国际上为我所用的经验。在《指南》制定过程中，有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分有益的合作［６］。对于中国卫生行政部门、医院管理行业组织、医院管理者，以及广大的医务工作而言，如何建立科学、规范的医院管理评价体系，以促进医疗质量的持续改善和病人安全，是大家共同关注的焦点之一。１标准背景比较１．１美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准１９５１年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪＣＡＨ），１９８８年更名为美国医疗机构联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）。ＪＣＡＨＯ是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓ－ｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）是ＪＣＡＨＯ下属的一个国际性分支机构，创建于１９９８年。ＪＣＩ于１９９９年开始推行国际医院认证计划。由ＪＣＩ组织国际特别工作组开发的《国际医院评审标准》（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎＳｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒ ）；（２）以医疗机构管理的相关标准（ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｔａｎｄａｒｄｓ）。其中，“以患者为中心的相关标准”包括：可及与连续的医疗护理服务（ＡｃｃｅｓｓｔｏＣａｒｅａｎｄＣｏｎｔｉ－ｎｕｉｔｙｏｆＣａｒｅ）、患者与家属的权利（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＲｉｇｈｔｓ）、患者评估（ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者的医疗护理（ＣａｒｅｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者与家属的教育（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＥｄｕｃａｔｉｏｎ）；“以医疗机构管理的相关标准”包括：质量改进与患者安全（ＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｎｄＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙ）、感染的预防与控制（ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ）、董事会、领导和管理层（Ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ，Ｌｅａｄｅｒｓｈｉｐ，ａｎｄＤｉｒｅｃｔｉｏｎ）、设施管理与安全（ＦａｃｉｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＳａｆｅｔｙ）、员工资格与教育（ＳｔａｆｆＱｕａｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄＥｄｕｃａｔｉｏｎ）、信息管理（ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。ＪＣＩ医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构相同，
2014年护理文件书写规范 护理文件书写 体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文件书写 ?按照体温单项目分为： ?眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。） 一、眉栏包括 ?病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 ?均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 ?包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录， 翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。 ?一般项目栏 （二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: ?（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。?描记栏 ★转入时间由转入科室填写。 ★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）、体温符号 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示× ?体温描记 （3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下 （5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。