烧伤科疾病护理常规
一般疾病护理常规
【病室要求】
1、保持病室清洁、整齐、安静、舒适、安全。
2、保持病室适宜温、湿度。病房温度18～20℃，湿度50％～60％；
3、病室定时通风，每日2～3次。
【消毒隔离】
1、每日督促保洁人员定时用0.1％～0.5％有效氯溶液擦拭病室物品表面和地板、病床、床头柜等。
2、预防交叉感染，嘱病人勿串病房，绝探视人员入病室。
3、工作人员进入病室必须穿工作服、戴口罩、帽子。
4、接触病人前后清洗或消毒双手，进行治疗护理操作必须戴口罩、帽子。
5、接触创面的物品须为无菌状态。
6、污物按生活垃圾及污染垃圾分类管理，不得混清，不得随意丢弃。
7、病室床单、被罩、枕套应保持清洁，污染后随时更换。
8、病人出院后床单位应进行终末消毒处理。
【病情观察】
1、密切观察生命体征的变化，如体温>40℃或<36℃，立即通知医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录。
2、定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应保持在80～100ml／h。
3、定时观察病人神志或精神状态。
4、评估病人创面情况，如有异常及时通知医生。
5、观察有无消化系统症状。
6、及时了解各种检验结果。
7、评估治疗效果。
【基础护理】
1、做好晨晚间护理。
2、保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指(趾)甲清
洁。
3、定时翻身、叩背、按摩每2小时1次。
4、保持床单位清洁、干燥。
5、胃管的护理
（1）选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜。
（2）鼻饲前要抽取胃容物，观察食物是否排空，有无出血，判断胃管是否在胃。
（3）每次滴入食物后用温开水冲洗胃管。
（4）注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为38～40℃：每次注入量<300ml。
（5）胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管l～2小时，并尽量减少搬动病人，防止呕吐。
（6）留置胃管期间，口腔护理2次／天，并进行鼻腔的清洁，滴入石蜡油1～2滴／天，以保护鼻黏膜。
（7）胃管每周更换1次。
（8）卧翻身床的病人，翻身前妥善固定，以防脱出。
6、尿管的护理
（1）保持尿管通畅，防止受压、扭曲、脱出等。
（2）用0.05%碘伏棉球擦拭尿道口及尿管外露部分2次／天，严格无菌操作。
（3）定时开放尿管，休克期开放1次／小时，待回吸收期可夹闭尿管，2～4小时开放一次，或病人有尿憋感时再开放尿管，准确记录尿量。
（4）观察尿色、量、性状，并注意尿道口有无漏尿及分泌物等。
（5）尿管末端(包括尿袋)应低于耻骨联合。
（6）病情许可在留置尿管期间鼓励病人多饮水。
（7）尿管每周更换一次。
（8）如发现尿色、量、性质发生改变，应及时留取尿标本，并通知医生。
7、外周静脉输液的护理
（1）合理选择静脉，遵循由远端到近端的原则，选择离创面5cm以外的正常部位进行穿刺，严格无菌操作。
（2）及时巡视病房，观察液体是否通畅。
（3）输入刺激性药物时，应尽可能稀释至最佳浓度，并与血管非刺激性药物交替输注。
（4）输入的药物应现用现配，各种药物应掌握配伍禁忌。
（5）留置针留置不能超过3天，如未到3天穿刺部位皮肤出现红肿等现象应立即拔除。输液毕应用0.9％生理盐水5～lOml封管，超过6小时应重新封管，并交班。
【翻身床的护理】
1、初次翻身前应向病人详细介绍翻身的目的、重要性、方法、可能出现的不适及缓解对策，使病人配合操作。
2、翻身前后应密切观察生命体征、及时发现病情变化，重危病人应准备急救药物。
3、俯卧位将床头摇起10°～20°，防止因发生体位性水肿，而导致病人呼吸困难；双足应自然下垂，防止足背受压。
4、头面部烧伤病人，仰卧位时可将床头部抬高40°～45°；双足用挡脚板支撑保持90°，防止足下垂。
5、双腋、腹股沟、会阴等部位烧伤的病人，将四肢放置于搁手板、搁脚板上，充分外展，暴露创面。
6、病人俯卧位时如突然出现心跳骤停，应徒手将病人翻转仰卧，立即抢救。
7、翻身床用毕，应彻底清洗消毒并定期检修，各部位上油，保证良好性能。
8、指导并训练病人翻身床上进食和大小便。
危重疾病护理常规
1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好抢救仪器和物品。
2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并加用床档。注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。
3、病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激。护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。
4、开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅。根据24小时总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分平均输入。
5、持续氧气吸入，保持气道通畅。有头、面、颈烧伤、吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。
6、遵医嘱予以多参数监护，48～72小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。严密观察体温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症状有无改善。休克期患者禁忌翻身和搬动。
7、给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小时尿量。在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类，当发现少尿和无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查时需无菌操作。
8、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。严防并发症的发生。详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。
9、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。同时密切关注化验结果。护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发生。
10、对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老人和小儿在补液时需特别注意速度，勿过快，需要时用输液泵控制滴速，防止短时期输
入大量的水分，口、鼻腔或气管套管有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕肺水肿的发生。
11、高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其是头面部深度烧伤者要加强观察及时处理。
12、护士应给予心理护理，与患者及家属交流、沟通，使之配合治疗。
热烧伤护理
【概念】
烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至脏。由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。
【评估要点】
1、致伤因素。
2、病情评估
（1）生命体征及有无其他合并症。
（2）烧伤面积、深度、部位、严重程度。
（3）疼痛程度。
3、对烧伤的认知程度及心理承受能力。
4、自理能力。
【护理措施】
1、现场急救及护理
（1）迅速脱离致热原。
（2）保护烧伤创面，避免再次损伤。
（3）评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。
（4）有复合伤的病人，应根据具体情况给予相应处理。
（5）大面积烧伤的病人，立即建立静脉通路、遵医嘱给予补液、保持呼吸道通畅。
（6）密切观察病情变化，发现异常立即通知医生。
（7）安慰病人，稳定其情绪。
2、休克期补液护理
（1）定时监测病人意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸及尿量的变化，遵医嘱随时调整补液速度。
（2）遵医嘱选择补液途径，安排补液种类和方法。
3、创面护理
（1）根据创面情况，遵医嘱定时涂抹外用药。