2020年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：监护人签名： 年 月 日
学校审查及推荐意见
我们已按要求对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全区青少年科技创新大赛。
学校负责人签名：学校盖章：年月日
年 级
所在学校
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业
联系电话
画题：
艺术
形式
作品创意说明
我长大了要发明一种捉害虫机器昆虫，它有蜻蜓的美丽翅膀，有蜘蛛那样的视力，像蜜蜂一样勤于工作，像蚂蚁一样团结合作，它能在各种环境中进行工作，所有的害虫幼虫都逃不过它的手心，当它控制了害虫的数目，农民伯伯们就不用害怕害虫吃他们的劳动成果了，也不需要使用农药，人们就可以吃上绿色健康有机的食品了。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将ห้องสมุดไป่ตู้页复印粘贴在作品背面左上角。
第2届零陵区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，2019年7月1日之前满14岁者不能申报。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生

厦门市青少年科技创新大赛组织委员会制
该作品在
区/校第
届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加
第 36 届厦门市青少年科技创新大赛。
负责人签名：
（单位盖章） 年 月 日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背 面左上角位置。报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：
监护人签名：
学校 确认事宜
学校校长（负责人）签名：
（学校盖章） 年月日
区/校组 织机构 审查及 推荐意见
第 36 届厦门市青少年科技创新、大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
性别
民族
申 身份证号码 报 者 学历类别 □ 幼儿园 情 况 学校全称
小学生
□初中生
通讯地址
辅 导
姓名 性别 出生年月
教
师
所在单位
出生年月
年级 联系电话 邮政编码 职务(或职称) 专业领域
联系电话
（限 300 字以内）： 作
品

（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
设区市组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第33届福建省青少年科技创新大赛。
（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第33届福建省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生年月介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。

教师
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学

申报者签名：申报者父母或监护人签名：
所在学校（幼儿园）推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
市级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级大赛
组织机构
评审意见
评委会负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;
2.辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效。
附件:2.4
编码：——————
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学Βιβλιοθήκη □初中生所在学校年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。

第33届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
不贴
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：搬迁太空
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
因为地球严重污染，环境恶劣，地球承受不了了，要爆炸了！人类无法再地球上生存，所以人类想要搬迁到太空中。
人类在太空中建筑房屋、商店、学校，羽毛球拍式的摩天大楼。星星在人们身边俏皮的眨着眼睛，有好的外星人过来做客，人类虽然能够在太空中生活，但是我们失去蓝天、碧水、绿地、虫草鸟鱼，失去了我们的动物朋友，我们不想过这样的生活，太可怕了！所以我们呼吁大家爱护环境，保护大自然和我们的动物朋友，让我们失去的蓝天、碧水、绿草重新回到我们身边吧！意见
该作品被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。

第29 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
性别民族出生年月
申报者情身份证号码
学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级
申报者
1 寸免冠彩色近照
况学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务( 或职称) 专业领域联系电话
画题：艺术形式
（限300 字以内）：
作
品
创
意
说
明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

申报者
我（们）服从大赛评委会的决议。

确认事宜
申报者签名：监护人签名：年月日
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/ 小学生/ 初中生，且出生年月介于1999年7月1 日至2009年7月1日之间，符合申报条件。

学校
确认事宜（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组织机构审查及
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。

在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，
同意上报参加第29 届全国青少年科技创新大赛。

推荐意见
负责人签名：（单位盖章）年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。

第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年7月1日之间，符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日

职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：

少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
ห้องสมุดไป่ตู้画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年 月 日
县（市）级组织机构
审查及
推荐意见
该作品在县（市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第三十三届凉山州青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
县（市）级组织机构
审查及
推荐意见
该作品在县（市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第三十二届凉山州青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
第三十二届凉山州青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

附件:5
湖南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
申报者或监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加
第届湖南省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
省级
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第届湖南省青少年科技创新大赛科幻画等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.辅导教师仅限一人。

青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书附件5
注意:本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在作品背面左上角。

第27届长沙市青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
注意:科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年7月1日之前满14岁者不能申报。

姓名性别民族出生年月
申学历类别 ? 幼儿园 ?小学生 ?初中生年级报申报者2寸者免冠彩色近照所在学校联系电话情
况
通讯地址邮政编码
辅姓名性别出生年月所在单位职务或职称专业联系电话导
教师
艺术画题: 形式
(限300字以内):
作品
创意
说明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用(包申报
括公开出版等)，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

者确认事
宜申报者签名: 监护人签名: 年月日
该作品在区、县第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想
画等奖。

区县组我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上织机构
审查及报参加第27届全市青少年科技创新大赛。

推荐意见区、县(市直中学)组织机构负责人签名:
区、县(市直中学)组织机构盖章年月日。

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在（市、州）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第32届甘肃省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第35届甘肃省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书来自申报者情况姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜

25
美术
安定中学
中二
画题：<<室内吸尘鞋>>
艺术形式
水粉
作品创意说明（限100字以内）：
灰尘微粒无处不在，人经常吸入的话会肺部感染，影响人们的健康。嘿嘿你也不用太担心，我发明的吸尘鞋可以帮
你解决这些烦恼。只要穿上这双鞋，在房间里走上一个来回，吸尘鞋就能很大限度地展示它的魅力。鞋底的吸尘器会自
动吸入地面的灰尘和头发等各种垃圾。它们会自动储藏于鞋底的灰尘盒当中，当灰尘盒满了之后，它会发出警报，提示
附件:5
平江县青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
汤芳玲
性别
女
民族
汉
出生年月
1997.4.2
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生■初中生
所在学校
平江县安定中学
年级
七年级
学校
通讯地址
平江县安定中学
邮政编码
414500
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
职务或职称
李娣员
女
汉
第届平江县青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
县级
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第届平江县青少年科技创新大赛科幻画等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.辅导教师仅限一人。
我们要把垃圾倒入垃圾桶里啦!有了室内吸尘鞋的帮助，我们的家园会变得更清洁美丽。
申报者
确认事宜

附件1：
第29届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
幼儿园小学生初中生编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2000年7月1日至2009年6月30日之间，符合申报条件。

我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：日期：年月日
中山市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校
全称
联系电话
通讯
地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
Hale Waihona Puke 出生年月所在单位职务（或职称）
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。