下载文档原格式
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
第九章女性生殖系统
第一节妇科
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
）
第二节产科
●●●●
●
●●
●
●
第三节计划生育科
1) 2)
3)。
宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。
2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。
农村妇女宫颈癌自愿检查知情同意书为保障妇女健康，早期发现危及妇女生命的宫颈癌，我县决定为25-64岁的农村妇女进行免费宫颈癌、生殖道感染的自愿检查。
如果本次检查未发现异常，请继续定期进行检查；如果检查出现异常情况，请您前往医疗机构进行进一步的治疗（费用不在本项目范围之内）。
如果您愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。
本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
请您于年月日携带本人身份证或户口簿前往医院参加免费检查。
本人已完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：日期：发放机构（盖章）1农村妇女宫颈癌检查项目---个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族：1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号2（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症需做阴道检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1.拒绝检查2.失访3.其他原因阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意初步诊断1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理检查组织病理学诊断1.未见异常2.异常①炎症②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑦浸润癌（鳞癌/腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1.未见异常2.异常：（包括组织病理检查结果和临床诊断）⑴CIN1 ⑵CIN2 ⑶CIN3 ⑷宫颈原位腺癌（AIS）⑸宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）⑹宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）⑺滴虫性阴道炎⑻外阴阴道假丝酵母菌病⑼细菌性阴道病⑽外生殖器尖锐湿疣⑾子宫肌瘤⑿宫颈炎⒀其他，请注明⒁不详诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日随访治疗情况宫颈病变随访情况：1.已随访 2.失访宫颈病变接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因）其他肿瘤随访情况：1.已随访 2.失访其他肿瘤接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因）45。
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕.根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等,其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约为1％。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2。
麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗:MTX, 米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血,失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1。
我理解任何介入治疗都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：(1）进一步检查内容：查血β—HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化;诊刮了解宫内有无妊娠绒毛.目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能,有创伤性。
宫颈活检协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因健康检查或疾病诊断需要，自愿接受乙方提供的宫颈活检服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，就宫颈活检相关事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供专业的宫颈活检服务，包括但不限于宫颈组织取样、病理学检查等。
1.2 乙方应确保提供服务的医务人员具备相应的专业资质和执业资格。
第二条服务费用2.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付宫颈活检服务费用，具体金额为人民币__________元。
2.2 甲方应在本协议签订之日起______日内支付上述费用。
第三条甲方权利与义务3.1 甲方有权了解宫颈活检的相关信息，包括但不限于活检流程、可能的风险及并发症等。
3.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况，包括既往病史、药物过敏史等。
3.3 甲方应按照乙方的要求配合完成活检前的相关准备工作。
第四条乙方权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行宫颈活检。
4.2 乙方应向甲方提供宫颈活检相关的医学知识、可能的风险及并发症等信息。
4.3 乙方应保证宫颈活检操作的安全性、准确性，并在活检后及时向甲方提供病理报告。
第五条风险与责任5.1 宫颈活检可能存在一定的医疗风险，包括但不限于出血、感染等。
乙方应在活检前向甲方充分说明，并取得甲方的知情同意。
5.2 若因乙方医务人员的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方泄露。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
