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护理程序在临床护理中应用案例分析课件

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护理程序在临床护理工作中应用ppt课件

护理程序在临床护理工作中应用ppt课件

感知：包括个体的感觉、对自我的看法
如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等
认识：对信息的理解
如：知识缺乏、慢性意识障碍等
感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等， 可以受到某个事件或某种状态的影响
如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等
健康感知—健康管理型态
如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的 危险等
胸痛：与心肌缺血缺氧有关
需要为病人确定预期目标，作 为评价护理效果的标准 减轻、消除、预防病痛、促进 健康
潜在的并发症：心律失常
不需要确定预期目标，因为 不是护理职责范围内能单独 解决的问题 观察病情变化，预防监测并 发症的发生为治疗诊断提供 信息。
护理措施
6、护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断 描述个人对疾病的状态、 进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
某病人为高血压病患者未服用降压药血压是9060mmhg202079256记录所记录的资料要反映事实避免自己的主观判断和结论食量中等每日主食6两早中晚各2两资料记录应清晰简洁正确使用医学术语避免错别字202079261护理诊断的定义2护理诊断的组成部分3护理诊断的陈述方式4医护合作性问题5护理诊断与医护合作性问题的区别6护理诊断与医疗诊断的区别20207927护理诊断是对关于护理对象现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断是护士为达到预期目标选择护理措施的基281名称名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述
（3）诊断依据 诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出
一个护理诊断有支持作用。
例： 营养失调：高于机体需要量 定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过 15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食； 病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。

临床常见护理案例分析 ppt课件

临床常见护理案例分析 ppt课件
ppt课件 12
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评析： （一）事件发生原因 1.护士缺乏责任心，工作中粗心大意，基础理论知识差，误 将“QW”看成“QN”，致患者超时超量服用了有骨髓抑制 副作用的甲氨蝶呤，导致患者出血、抵抗力下降而死亡 2.护士未严格执行用药的有关制度。护士应该亲自按时为患 者发放口服药，并确保患者正确服下。护士小赵为了工作 方便，将整瓶药发给家属，为事故发生埋下隐患。 3.为严格执行“三查七对”制度，护士小赵写药物甁签和向 患者交代服药时间后，未再次查对。 4.责任护士用药后有疏漏。患者服药十余天，责任护士都未 观察患者用药后的反应，也未提醒主管医师及时复查血象。
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3
规章制度，护士工作的行为准则

案例一：患儿王某，女，2个月，因“毛细支气管炎”收 入院，遵医嘱给予微波治疗，护士在操作前进行“三查 七对”并调节好参数（功率5W），患儿由其母及其姑姑 看护，治疗后不久，患儿出现哭闹，护士未予以重视， 约1分钟后患儿哭闹加剧，遂见其背部皮肤发红，可见水 疱，面积 2cm × 1cm （同时发现微波治疗仪功率增高至 80W），立即给予治疗，并暴露创面，请外科及皮肤科 会诊，创面给予碘伏纱布局部包扎，抗生素治疗。经过7 天认真细致的治疗护理，患儿痊愈出院。给患儿带来了 极大的痛苦，家属对此意见极大，经护士诚恳的道歉和 相应的善后处理，家属的怒气渐消。
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（三）应该这样做 1. 特殊药物（如降血压药、抗心律失常药、肿瘤治疗药可 能出现严重副作用的药物等）应由责任护士按时按量发 放，并确保患者当场服下。 2. 对于可引起严重不良反应的药物，应注意观察患者用药 后反应，并作好相关指标的监测。 3.得知药物用法错误后，应立即停药，全力救治患者。 4. 加强护患沟通交流，理解家属心情，诚恳向家属致歉， 并通过司法途径协商解决此事。

护理pdca优秀案例ppt

护理pdca优秀案例ppt
Logo/Company
Excellent cases of nursing PDCA
护理PDCA优秀案例
"护理PDCA优秀案例：持续提升患者照护质量，打造卓越医疗体验。"
汇报人：XXX
202X.XX.XX
目录
01
护理PDCA流程改善实例
护理PDCA流程改善实例
02
PDCA循环在临床护理的应用
PDCA循环在临床护理的应用
3. 护理记录流程的改善：通过引入电子化护理记录系统，提高了护理记录的 准确性和时效性。改善后的护理记录流程支持医护人员在线上录入实时数据 ，包括患者体征、用药情况、护理措施等，并提供相应的数据分析功能，为 护理团队提供了更好的工具来监测患者病情的变化和评估护理效果。
4. 定期护理流程评估：建立了定期护理流程评估机制，通过定期开展团队会 议和绩效考核，对护理流程进行评估和改进。评估的内容包括流程的合理性 、执行的准确性，以及效果的可量化指标。评估结果被用于制定改进计划， 提供针对性的培训和指导，促进团队的持续学习和进步。
04
PDCA Practice for Improving Nursing Quality
护理质量提升的PDCA实践
提案理念
1. PDCA（计划、执行、检查、行动）是一种系统化的管理方法，它在护理实践中被广泛运用并取得了显著成效。 2. PDCA的提案理念在护理领域具有广泛的应用，为提高护理质量、促进患者安全和改进护理流程提供了有效的方法和工具。 3. 护理PDCA优秀案例的成功经验包括制定明确的目标和计划、精确执行、及时监测和评估结果，并根据反馈信息进行相应的 行动和改进。
03
护士长带领团队实施PDCA改进
护士长带领团队Βιβλιοθήκη 施PDCA改进04护理质量提升的PDCA实践

护理程序在临床中的应用

护理程序在临床中的应用

• 上肢活动自如，下肢双膝活动受限，以
左膝受限较重，双膝关节明显肿胀, 左膝 为重。肤色正常, 站立时双膝均内翻畸形, 左膝严重约内翻30度。双膝均无法背伸, 右膝可屈曲100度, 左膝可屈曲约80度。 活动时伴有疼痛。行走时跛行。双下肢 感觉正常, 未稍血运可。双上肢未见明 显异常。
• X-ray：双膝关节退行性改变, 骨质增生 明显, 双膝关节间隙明显变窄, 关节面骨 质硬化密度增高。
• 诊断:双膝关节骨性关节炎
• 手术治疗：左膝人工关节置换术
术前护理问题
• 躯体移动障碍 与双膝关节炎有关 • 高血压 BP:162/92 mmHg • 焦虑 与环境陌生及担心手术的成败有
关 • 知识缺乏
术后护理评估
• 患者回病房后接心电监测生命体征，予低 流量吸氧
• 06/08/03 回室首次术口引流580ml液体 • 06/08/04 术后第二日术口引流50ml • 主诉头晕、呕吐，按医嘱测血糖(11.1mol/L)
如协助生活护理 如执行医嘱 如康复措施
护理措施的内容（7方面）
• 协助病人完成生活护理 • 治疗性措施 • 危险问题的预防 • 病情及心理活动的观察 • 健康教育与咨询 • 提供心理支持 • 制定出院计划
实施
• 实施前的准备 （五个W）
• 做什么（what） • 谁去做（ who ） • 怎样做（how） • 何时做（when） • 在何地（where）
不足有关 6. 知识缺乏 缺乏预防复发和康复锻炼的相关知识
居家运动—抬腿运动I
• 抬腿运动I：
• 平躺，做运动侧的膝盖 下放一毛巾卷使膝盖弯 曲至30度左右
• 脚用力伸直将小腿抬高， 停住5秒再放下
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。

第二章 社区护理程序ppt课件

第二章 社区护理程序ppt课件

包括两个方面：
收集资料
对收集到的资料进行整理和分析
32
编辑版pppt
社区护理评估
一、个人健康的评估 个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根
本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。 （1）内容
一般资料： 现病史： 即往健康状况 生活状况及自理程度 护理体检 心理社会状况
33
亲密度
5.我很满意家人与我共度时光的方式
□ □□
Resolve
48
总分10-7分家庭功能良好；4-6分中度障碍；0-3分严重障碍
家庭功能APGAR评估问卷 （二）
按密切程度将与您住在一 跟这些人相处的关系 起的人排序
关系 年龄 性别 好
一般 不好
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如果不和家人住在一起， 跟这些人相处的关系 您经常求助的人
50
编辑版pppt
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编辑版pppt
家庭社会关系图（ECOMAP图）
反映家庭成员间及成员与社区组织和他人之间的关系 帮助护士整体的认识家庭基本情况 由一个大圆和周围数个小圆组成 图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的
强度
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家庭ECOMAP图
社会
扩展家庭 社区领导
医疗
护士 家庭医生
文化
家庭
宗教
地方宗 教首领
教育
经济 5：
王新和刘然平时主要精力和时间是工作， 孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会， 刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院 进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工 作不是很如意。常压力重重。
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工作 朋友
幼儿园
母亲
朋友
社区 医院
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编辑版pppt

护理学导论护理程序ppt课件

护理学导论护理程序ppt课件

目标部分实现 或未实现，对 诊断、目标、 措施中不适当 处加以修改。
二、护理质量评价
结 构 评 价
主要评价护理环境对护理质量的影响
过 程 评 价
关注如何提供护理，是否满足服务对象需要
结 果 评 价
侧重护理后服务对象健康状况的改变
1． 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目 的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分 为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating client’s responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation.
2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进
一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。
二、护理评估的步骤及内容
（三）整理资料
– 按马斯洛需要层次进行整理分类 – 按戈登的11种功能性健康型态整理分类 – 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类
二、护理评估的步骤及内容
（四）分析资料
知识点2 护理程序的步骤 护理程序的特性
第一节
概
述
知识点3 系统论的概念、特征及分类 系统论与护理程序的关系 控制论的基本内容 其他理论基础
知识点1 护理程序的概念 护理程序的发展史
知识点1 护理评估的概念 护理评估的步骤

浅谈护理程序在护理临床实习中的应用

浅谈护理程序在护理临床实习中的应用
２ （ ） １ ４ 年 ・ ８ 月 ・ 下 期
学 术・ 理 论 现代衾 等
浅 谈 护 理 程 序 在 护 理 临床 实 习 中的应 用
杨淑蓉 龚 艳红 （ 天门职 业学院 湖北 天门 ４ ３ １ ７ ０ ０ ）
摘 要 ：目的 把 护理 程序运 用于临床教 学 ，提 高实习生的综合 素质，培养高素质 实用性护理人 才。方法 将 临床 实 习的 目的与 实习生 自身 特点 、需求相结合 ，按护理程序评估 、诊断 、计划 、实施 、评价五步方法进行临床 带教。结果 运 用护理程序教 学避免 了带教 的盲 目 性 ，是一种 有计划 、系统 、有效的带教模式 ，有助于改善护理管理质量 ，提 高实习生的综合能力。结论 运 用护理程序 实施临床带教具有科 学性和 实用性 ，
２ ．诊 断
际操作能力有 了明显提高 ，不仅增强了护生 实习效果 ，同时也为Ｉ 临床 实 习取得 良好成 效打 下一定 基础 。 另外 还需 让护 生 坚定 护理 工作 “ 干一行 、爱一行 、专一行 ” 的信念 ，同时让护生在 临床实践 中真正 了解护理工作的重要性 ，如 “ 三分治病 ，七分护理” 在ｌ 临床工作 中的 体现 ，以及作为一名护士在患者与疾 病作斗争 的过程 中所体 现的社会 价值 ，帮助护生树立学科 自豪感。 ３ ．２明确教学 目标 ，按 实习大纲要 求制定有 效可行 的带 教计划 ， 合理安排基础操作与技术操作 ，在工作中尽 量做到放手不 放眼 ，多讲 解多指导 ，多给护生 自己动手操作的机会 ，对 护生 自己动手过程 中存 在 的问题及时给予指点和纠正。根据评估 的情况 ，有计划 的对护生实 行 因人而异 的带教方 法 ，肯定优点 、指出不足 ，充分 发挥护 生潜能 ， 使得护生尽快地掌握临床规范化的操作技能 。 ３ ．３选择工作责任 心强 、专业 知识 丰富 、操作 技能过 硬 的护师 做带教老师 。增强护生 的沟通能力 ，加强医疗 安全 与 自身 防护意１建立 良好 的师 生关 系 ，及 时 了解 学生 的 学习 动机 、能力 、 情绪和态度 ，根据护 生 的接受能 力 与理解 水平来 安排 实 习，因材施 教 、循序渐进 ，同时帮助学生熟悉科室环境 ，克服 心理错位 ，充满信 心 去投 入 护 理 角 色 中 。 ４ ．２带 教 老 师 亲 自给 护 生示 范 怎 样 向患 者 打 招 呼 、怎 样 进 行 自 我介绍 、怎样做疾病健康宣教 、怎样收集资料对病人 进行评估等 ，通 过 言传 身教加强护生人 际交往能力 。 ４ ．３加强理论学 习与考 核 ，提高护 生理论 联系实 际 的能力 ，选 择 合适 的病人 为护生创造机会进行技术操作 ，以降低技术风险 ，增强 护生信心 。要求护生参加术前讨论 、准备及术后护理工作。为护生选 择症状典 型 、诊断 明确 、疗效显著的病人 ，指导护生 运用护理程序对 患者实施 整体护理并完成护理病历书写工作。 ４ ．４通过对临床 发生 的既往纠纷 事件进 行分析 ，以提高 护生 的 法律意识 ，用法律观念规范护生行为 ，树立护生的 自我防护 意识 。 ４ ．５ 带教老师应 充分展 现 自身人 格魅 力 ，将爱 岗敬 业 的精神传 教给护生 。带领 护生深入病房 ，接触病人 ，与病人 交流 ，重视心理 护 理和基 础护理 ，通过言传身教转变护生护理观念 ，贯彻以人为本 的服

循征护理在临床的应用 .PPT演示课件

循征护理在临床的应用 .PPT演示课件

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C级：不推荐
2 循证护理实践的基本步骤
第三步：对研究质量进行严格评价
对设计的严谨性、结果准确性和有效性、研 究结果的实用意义等，筛选合适的研究。
❖ 评价文献质量的步骤 证据传播（Evidence Synthesis）
① 判断文献的类型 ② 选择不同类型文献质量评价工具 ③ 两人分别对一篇文献进行评定，每个条目按照“符合要求”，“不符合
1
经验医学
•护理被看成是学徒关系，很少关注以研究为基础的实践，传统 的“帮-传-带”在临床工作中起着非常重要的作用
•传统医学中，医务人员的经验非常重要、有用的，但经不起检 验
2001年荷兰的调查显示:
约35%的临床决策并未按照已有的科学证据来执行
4
循证护理的 起源、概念和基本要素
1
•临床护理工作中遇到问题怎么办？ 大多数护理人员都是经验式、直觉式护理
要求”，或“不清楚”评定 ④ 对照评定结果 ⑤ 判断该研究质量的严谨程度，决定是否纳入该论文进入下一步系统评价
28
ห้องสมุดไป่ตู้
2 循证护理实践的基本步骤
第四步：综合证据
对纳入的质量较高的干预研究进行分类、汇总， 对具有同质性的多项研究结果进行统计学处理（meta
证据传播（Evidence Synthesis）
– 维普资讯网
– ProQuest Medical
（） Library
– 中国知网 （)
– OVID – CINAHL
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2 循证护理实践的基本步骤
二次研究的循证资源（经过循证后形成的证据）
①数据库
• Cochrane图书馆
分析），对不能同类研究进行定性总结和分析，形成 “预防５-fu化疗所致口腔粘膜炎的措施”的系统评价 ---是循征实践的关键环节。

临床护理实践教学PPT课件

临床护理实践教学PPT课件

操作技能 技能领域的目标 人际交往能力 组织管理能力
情感领域的目标
临床护理教学的特点
（一）教学环境的复杂性 临床护理教学是在一个复杂的环境中进行的，在这一环境中，临床教师、学 生以及服务对象均有自己的权利和职责，此外临床教学环境还包括临床护理人 员、其他专业人员、辅助人员、护理服务场所及对象等人文环境和医院规模、 空间结构等自然环境的影响。因此，临床教学应考虑复杂教学环境中各种因素 的相互影响，以创造良好的教学环境，为学生提供真实生活的经历及将知识转 换到实际情境的机会，确保临床护理教学任务的顺利完成。 （二）教学组织的灵活性 护理服务对象进入临床教学环境是随机的，其病情变化往往较快，难以控制， 其情绪变化也会影响教学计划的实施，因此临床教学组织起来相对比较困难。 护理教师在安排及组织教学活动时需考虑到教学组织机动性的特点，尽可能安 排备用对象以便临时调整。 （三）教学内容的多元化 临床是社会场景，是学生经历护理职业社会化的过程。因此，临床护理教学要 注重学生的人文素质教育，例如心理素质教育、哲理教育、法律教育和伦理道德 教育等。在此基础上，要重视学生综合能力的培养，如观察、记忆、思维及熟练 的技术操作能力、整体护理能力、运用护理程序的能力和健康教育的能力等。
开设卫生法律法规课程 重视实习前的法规教育 带教老师言传身教 护生主动学习
3.临床实习讨论会
是学生分享观点和经历、发展评判性思维能力、锻炼 和提高口头表达能力、培养团队精神的重要方法。
评价
4.临床查房
科室护长每日有重 点的进行临床业务 性查房，每周组织 一次全面的常规评 价性查房，每月组 织一次教学指导性 查房
临床查房
护理查房
医疗查房
传统的护理查 房
整体的护理查 房

个案护理课件

个案护理课件

制定护理计划
01
02
03
确定护理目标
根据病人需求和评估结果 ，确定具体的护理目标。
制定护理计划
根据护理目标，制定具体 的护理计划，包括护理措 施、时间安排、人员分工 等。
沟通与协作
与医生、药师、营养师等 其他医疗专业人员沟通协 作，确保护理计划的实施 。
实施护理措施
实施计划
按照护理计划，实施具体 的护理措施，包括药物治 疗、心理辅导、康复训练 等。
总结个案护理的经验教训，分享给 其他医护人员，提高护理质量。
04
常见疾病的护理
心血管疾病的护理
定期监测生命体征
包括心率、血压、心 电图等，以评估患者 的心血管功能。
合理饮食
控制盐分和脂肪的摄 入，避免高热量、高 胆固醇的食物。
规律运动
根据患者的身体状况 和医生的建议，选择 适合的运动方式，如 散步、太极拳等。
制定护理计划
详细描述如何根据患者的评估 结果制定护理计划，包括预期 目标、护理措施及优先级排序 。
实施护理措施
列举常见的护理措施，如生活 护理、药物治疗、心理护理等 ，并强调措施的有效性和安全 性。
效果评价与反馈
阐述如何对实施的护理措施进 行效果评价，及时调整和改进
护理计划。
护理伦理与法律
护理伦理原则
介绍与护理实践相关的伦理原则 ，如尊重患者权利、不伤害患者 、忠诚和公正等。
医疗法律法规
梳理与护理相关的法律法规，如 患者隐私保护、医疗事故处理、 护士执业许可等，强调依法依规 执业的重要性。
03
个案护理流程
接案与评估
接案
接受病人的护理请求，了解病人基本 情况，确定护理需求。
评估

护理程序课件 PPT

护理程序课件 PPT
长期目标：相对来说需要较长时间（数周或数 月）。如长期目标是10天后病人能够自我护理人 工肛门
( 语、行为标准、条件状语及评价时间。
❖ 例1 ❖ 3天后 病人 借助双拐能 行走 50米 ❖ 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 ❖ 例2 ❖ 出院前 患者 学会 自己注射岛素 ❖ 评价时间 主语 谓语 行为标准
护理程序
整体护理
是以患者为中心，以现代护理观为 指导,以护理程序为基础框架，把护 理程序系统化地用于临床护理和护 理管理中去的护理思想和护理时间 活动。
护理程序
❖ 是一种系统地、科学地为护理对象确认问题 和解决问题的工作方法。是一个持续的、循 环的、动态的过程。
❖ 步骤：五步
❖ 评估 诊断 计划 实施 评价
❖ (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固 定的陈述方式，即“潜在并发症：××××” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。
护理诊断与医护合作问题的区别
区别内容
护理诊断
医护合作问题
决定治疗者 陈述方式 预期目标
护理措施 的原则
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血缺氧有关 PC：心律失常
❖ 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感 觉的诉说[例如]。
如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、 “我大概活不长了”等等。
❖ 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或 借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 [例 如] 。
❖ 如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、 “右上腹肿块”等
❖ 资料的来源
病人：是最主要的来源
与病人有关的人员：如亲属、朋友、其它医务人 员等
与病人有关的医疗文件。
❖ 收集资料的方法
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ivgtt →护士执行了医嘱 →病人哭吵不安 →医嘱：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保留灌肠 →责任护士发现水合氯醛的剂量与年龄不符，重测体重为8kg
护理评估
• 评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有可能制定 适合患者的个性化护理计划。
• 肝硬化失代偿期患者 • 消瘦、卧床：压疮—加厚床垫 • 视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器
护理程序在临床护理中应用案例 分析
内容简介
护理程序在护理工作中的应用价值 护理程序的基本步骤 护理程序在临床护理中的应用
一、护理程序在护理工作中的应用价值
• 使护理人员摆脱了过去多年来形成的医嘱加常规的被动工作局 面
• 帮助护士有效地利用时间和资源 • 能促进医务人员之间的协作，从而创造出一种和谐的工作氛围 • 有利于护士明确自己的职责范围和标准
案例4：双上肢血压不一致
• 一位70多岁的男性患者，一位老师带了一个学生去给患者测血 压，当时正好有一个病人需要处理，老师就没有跟过去了，学 生测了以后，老师就问学生，患者血压有多高，学生回答 160/90mmHg，这个老师非常认真负责，因为她当时不在， 所以她就给病人重新测了一个血压，血压是110/70mmHg， 她想，我跟学生测的为什么会相差这么大呢？她问学生刚才测 的是哪一侧，于是她重测了学生测的那一侧，这个时候，老师 与学生所测的血压是一样的，说明是患者两侧血压相差较大。 正常情况下，左右侧会稍稍有些差距，但不会相差这么大，于 是老师立即把这个信息告诉了医师，因为曾经听别的科讲过一 个锁骨下动脉栓塞，于是提议做血管造影，最后证实了患者的 血管栓塞。
（二）护理诊断
1、目的 • 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 • 确定引起上述反应的原因 • 明确护理的职责范围 • 制定护理计划
2、护理诊断与医疗诊断的区别与联系
• 侧重点 • 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） • 反应（护理服务对象）
• 稳定性 • 相对稳定 • 不稳定，随病情发展或病程而发生变化
2、护理估计中应注意的问题
• 建立良好的护患关系 • 收集资料时分清主次顺序一般应首先估计病人的主要健康问题
以及与这些问题有关的多方面 情况，然后再收集病人的一般健 康状况 • 资料的来源可以是多方面，病人常常是主要的资料来源，但是 也不要忽视其它资料来源 • 在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况 和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜 • 资料必须客观 • 收集资料的工作是持续不间断的
• 数目：少/多
3、如何作出护理诊断
分析资料 • 将所收集的资料与正常值相比较，找出具有临床意义的线索 • 把线索分类，形成推论 • 找出被遗漏和自相矛盾的资料
分析问题
• 首先让病人确认其自身的健康问题 • 哪些问题需要解决 • 问题是属于护理诊断的范畴还是需协同处理的问题 • 确定问题的原因所在
二、护理程序基本步骤
评估
诊断
计划
实施
评 价
♦收集资料 ♦整理分析
资料 ♦记录资料
♦确定护理 诊断
♦排列护理 诊断顺序 ♦确定目标 ♦制定措施 ♦构成计划
♦实施准备 ♦执行计划 ♦书写记录
♦建立标准 ♦收集资料 ♦评价效果 ♦修订计划
三、护理程序在临床护理中的应用
（一）评估 • 是护理程序非常关键的一步，直接影响到护理计划的制定、措
施的实施及护理效果 • 包括：收集资料、整理资料、分析资料
护理程序在临床护理中的应用
(一）护理评估 1、护理评估应把握两个方向 • 医疗诊断 • 患者医嘱
护理评估应把握两个方向
• 医疗诊断：从疾病相关的症状、体征去观察，为诊疗提供依据 • 腹痛查因——疼痛的部位、性质、程度、节律、诱因
• 诊断：消化性溃疡？心绞痛？胰腺炎？......
案例2：血糖高患者的处理
• 夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原 因，询问患者。
• 问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？ • 答：没打胰岛素。 • 问：为何没打胰岛素？ • 答：早上没劲，懒得喊护士打。 • 问：为何劲？ • 答：晚上没睡好。 • 问：为何没睡好？ • 答：腹痛厉害。 • 问：告诉护士了吗？ • 答：没有。 • 问：为什么没告诉护士呢？ • 答：……
处理方法
• 与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg • 嘱护士：关注患者睡眠，指导镇痛剂的使用 • 结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖
6.9mmol/l • 启示：评估不可就事论事，只看事物的表面
充分评估执行医嘱不盲目
• 案例3：护士王某在执行医嘱“1床 王× 10％葡萄糖注射液 500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10％GS吗？我记得 他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐 水。我该不会记错吧？我还是去看看病历……是挺高的呀……会 不会医生有别的考虑？我该怎么办？……不管怎么样，我得去 问问。”
分析相关因素时注意
• 相关因素应该是客观存在的，不能是理论上的，更不能把责任 强拿到了护士身上。
• 案例5：窒息与导管移位和脱出有关 • 相关因素：
• 气管导管固定不稳妥； • 固定导管胶布受患者口鼻分泌物浸湿后未及时更换； • 患者烦躁不安； • 缺乏对患者的有效约束。
• 评估：与进食、情绪的关系
• 诊断：肝脾破裂？
• 评估：血压、心率、尿量
• 诊断：肠穿孔？
• 评估：腹膜刺激征、板状腹
护理评估应把握两个方向
• 患者医嘱：关注诊疗方案、观察药物的疗效、副作用等方面进 行相应观察、指导，及时为医生诊疗方案提供反馈信息，为医 生提供调整药量的依据。
案例1
• 9个月男孩11：10入院 →主电脑护士嘱实习护生测体重，记录为13kg →医生按13kg开出了用药医嘱：10%葡萄糖+普鲁卡因80mg
形成对问题的描述
• 三部分陈述法 ——PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) • S：临床表现(Symptom)
• 多用于现存的护理诊断 • 体温过高：T 39℃ • 面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/5