医院康复医学科物理治疗部PT记录单修订版

上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科(作业治疗室)记录单病例简介李泽凯,男,3岁4个月,因不能独站来我院就诊。

患儿系第一胎第一产，母孕期间无感染及其它疾病，孕32周生产，产钳分娩，出生体重2580g，产后窒息约2分钟，生后无抽风史。

运动发育落后，翻身10个月，坐13个月，爬15个月，在1岁7个月时曾在当地被诊断为脑瘫，未经治疗，现3岁4个月，扔不会站立及行走而来我院康复医学科门诊，以“脑性瘫痪”收院治疗。

1．入院诊断脑性瘫痪，痉挛性脑瘫。

2. 康复评定（1）精神发育评定：精神状态良好，智力正常，无异常行为表现。

（2）肌力评定:双上肢肌力为5级，双下肢肌力为4级，腰腹肌肌力为3级。

（3）肌张力评定：全身肌张力增高以双下肢为主，，双上肢各屈肌群肌张力轻度增高，双下肢大腿内收肌群，腘绳肌及小腿三头肌肌张力明显增高。

（4）关节活动度评定：下至各大关节活动范围小，股角70*，祖足背屈角双侧-10*,腘窝角双侧均为70*。

（5）反射发育评定：原始反射（-），卧位，坐位，直立反射（+）坐位平衡反应（+），直立直反射及平衡反应（-）。

双膝跟腱反射亢进，跟腱反射亢进。

（6）姿势与运动发育评定：1、仰卧位姿势对称，可俩侧翻身，呈圆滚样，但较灵活。

2、俯卧位可四爬，骨盆分离动作差。

3.坐位呈弓背坐，骨盆后倾，作为支撑点在骶骨关节。

4、扶站立位髋关节屈曲，尖足，下肢内收内旋，膝关节伸展不充分，双足外翻，稳定性差，不能独站及行走5、手指抓握，抓捏东西不灵活，手眼协调性差。

3 作业评定方法PALCI量表[P]四级:可保持坐位，跪位不能或困难，不能保持立位。

坐位时体位不能变换或变换困难[A]四级：膳食动作相当困难，经努力可完成。

常常失禁。

[L]四级：可设法卧位回旋与爬行[C]二级：发音、音调、节律、表达能力明显差4评定结果（1）综合结果：智力及精神发育良好运动发育后伴有异常的姿势运动模式，运动发育落后。

(2) 诊断依据；1.存在脑瘫的高危因素。

运动治疗禁忌症：1处于疾病的急性期或亚急性期，病情不稳定者。

2有明显的急性炎症存在。

3全身状况不佳，脏器功能失代偿期。

（如：A脉搏加快B血压明显升高C有明显的心力衰竭表现D严重心律失常E安静时有心绞痛发作）4休克、神志不清或有明显精神症状、不合作者。

5运动治疗过程中有可能发生严重并发症，如动脉瘤破裂者。

6有大出血倾向者。

7运动器官损伤未作妥善处理者。

8身体衰弱，难以承受训练者。

9患有静脉血栓，运动有可能脱落者。

10癌症有明显转移倾向者。

11剧烈疼痛，运动后加重者。

关节活动度测量及关节正常活动范围上肢下肢Brunnstrom上肢功能评分：0分无关节活动；1分受检关节运动达正常活动范围的1/4；2分受检关节运动达正常活动范围的2/4；3分受检关节运动达正常活动范围的3/4；4分受检关节运动达正常活动范围的全范围。

常见的病理步态：1 肢体不等长短腿步态（斜肩步）2 关节强直步态短腿步态跨栏步膝反屈3 关节不稳步态鸭步4 疼痛步态短促步5 肌肉软弱步态（1）胫前肌步态跨栏步（2）小腿三头肌步态支撑后期患侧髋下垂（3）股四头肌步态膝反屈（4）臀大肌步态挺胸凸腹（5）臀中肌步态鸭步6 肌痉挛步态（1）偏瘫步态（2）剪刀步7 中枢神经系统损害步态（1）酩酊步态（2）前冲步态或慌张步态8 奇异步态痉挛的评定1、修改的Ashworth法0 级：无肌张力升高。

1 级：肌张力稍高，被动伸屈肢体时有“卡住”或突然释放感，或在ROM的最后出现很小的阻力。

1+级：肌张力稍高，被动屈伸肢体时有“卡住”感，并在小于后1/2ROM内一直伴有很小的阻力。

2 级：肌张力明显升高，在大于1/2ROM内有阻力，但被动活动容易。

3 级：肌张力显著升高，被动活动困难。

4 级：受累肢体僵硬于屈曲或伸展位。

2、Penn评分法0级：无肌张力增高。

1级：刺激可诱发肢体轻度肌张力增高。

2级：偶尔出现痉挛，每小时少于1次。

3级：经常出现痉挛，每小时多于1次。

运动治疗科工作制度1、严格遵守医院各项规章制度。

2、按时上下班，不迟到、早退，不擅离工作岗位。

3、服从工作安排，以提高工作效率。

4、积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平。

5、按时参加康复评价、病例讨论等各种会议。

6、遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生。

7,衣着整洁得体，举止文雅大方。

8、随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生。

9、正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修。

10、提高安全意识，做好各种防火防盗工作。

水疗室工作制度1.严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，不离工作岗位；2.积极参加各类业务学习，不断提高专业技术水平；3.衣着整洁得体，举止文雅大方；4.对待病人要热情、真诚、态度和蔼，一视同仁；5.对病人提出的疑问及困难应及时给予解释和帮助；6.熟练掌握及应用各种专科检查方法；7.按时对新病人进行专科评价并记录检查结果；8.根据检查结果制定具体的水疗方窠；9.保质保量地指导患者进行各种水中运动训练；10.遵守各项技术操作规程，防止医疗差错事故发生；11.准时参加评价会、会诊或其它相关会议；12.严格执行清洁消毒制度，特别是烧伤患者专用的水疗池及其它治疗用具，避免引起交叉感染；13.随时做好卫生工作，保持室内整洁卫生；14.正确使用各种仪器设备，并定期进行检测及维修；15.提高安全意识，定时进行电源检查，做好各种防火、防盗工作。

物理治疗科主任职责1、在康复部主任和副主任的领导下，负责各治疗科一定数量评价和的治疗工作o2、运动疗法科主任负责监督、指导各科病人的治疗，对疗效不显著或无效病人应作出及时的指导、科内讨论或上报康复部进行讨论。

3、运动疗法科主任负责本科的整体发展和规划，对科内康复治疗师的业务水平应定期进行考核，对医德医风应进行考评，考核考评成绩上报给康复部质控组备案。

同时指导和鼓励康复治疗师努力学习新技术和新疗法，不断提高康复治疗科的专业技术。

4、对新入院病人，应认真阅读康复治疗申请单和住院病历，收集病人有关资料，指导主管治疗师在5天内完成专科评估、评估记录和首次治疗记录。

综合医院康复医学科建设与管理指南第一条为指导和规范综合医院康复医学科建设和管理，提高综合医院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条本指南是对综合医院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。

综合医院康复医学科应当按照本指南进行建设和管理。

第三条综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

第四条二级以上（含二级，下同）综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。

鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。

第五条综合医院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。

第六条综合医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。

第七条综合医院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。

第八条综合医院应当采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。

二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。

中医康复科治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：备注日期治疗措施患者或家属评价患者或家属签字执行者很满意满意不满意项目是否执行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

1治疗记录单姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：日期治疗措施患者或家属评价患者或备注家属签字项目是否执执行者很满意满意不满意行针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT针刺、电针、TDP颈椎病推拿腰椎间盘突出推拿理疗OT、PT每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。

2。

本管理规范就是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作得基本要求,适用于中华人民共与国境内得所有综合性医院。

综合医院康复医学科管理规范(修订稿)第一章总则第一条为规范综合医院康复医学科得设置,加强康复医学诊疗服务,更好地发挥综合医院对社区康复得转诊、培训与技术指导作用,进一步完善卫生事业得康复医学服务功能,满足社会不断增长得康复医学诊疗需求,根据《中华人民共与国残疾人保障法》与《医疗机构管理条例》得有关规定,制定本管理规范、第二条本管理规范就是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作得基本要求,适用于中华人民共与国境内得所有综合性医院。

第二章性质、功能与布局第三条康复医学科就是卫生部规定得1２个临床一级学科之一,就是综合性医院必备临床科室,它就是在康复医学理论指导下,应用康复评估与物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程等康复医学得诊断与治疗技术与相关临床科室密切协作,着重为病伤急性期、亚急性期、恢复早期得有关躯体、内脏器官、脑高级功能与心里功能障碍得患者,提供全面与系统得康复医学专业诊疗服务,并所在社区医疗服务中心人员提供康复医学技术咨询、培训,为所在区域功能残障患者提供康复医学治疗技术指导得科室。

康复医学科主要业务范畴包括:神经伤病康复(脑损伤、脊髓损伤、外周神经损伤、退行性神经疾病等)、骨与关节伤病康复(骨关节炎、颈肩腰腿痛、骨折后、骨关节手术后、软组织损伤、运动损伤、先天畸形等)、内脏疾病康复(冠心病、高血压、心衰、阻塞性肺疾病、糖尿病等)、老年康复(帕金森病、骨质疏松症、老年性痴呆等)、儿童疾病康复(脑瘫、智力发育迟滞、孤独症等)、疼痛处理等。

第四条二级以上综合性医院应设置本管理规范规定得康复医学科,并开展正规得康复医学诊疗工作、第五条一级综合医院应设置康复医学治疗部门,在当地政府及其卫生行政部门得领导与指导下,协同当地有关部门,动员、组织群众,大力开展残疾得一级预防工作,对于已经存在功能障碍得患者做好三级预防;同时在上级综合性医院得指导下,配备不少于2名有执业资格得康复治疗师,积极开展社区康复治疗工作,组织、指导所在社区得基层卫生人员,在基层有关医疗机构与功能障碍患者住所开展康复医学治疗、咨询服务,医疗卫生服务机构康复医学诊疗服务工作为基础得,以大中型综合性医院与康复医院为转诊、培训、技术指导中心得,覆盖广泛、功能完善、结构合理、协作密切、成本效果好得区域康复医学诊疗三级服务网络,不断提高康复医学诊疗服务水平,完善当地卫生事业得康复医学服务功能。

各县区卫生局、医院、中医院、妇幼保健院（站），市直管各医疗卫生单位：现将卫生部制定的《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）和《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（卫医政发〔2011〕47号）转发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年六月六日附件1：综合医院康复医学科建设与管理指南第一条为指导和规范综合医院康复医学科建设和管理，提高综合医院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条本指南是对综合医院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。

综合医院康复医学科应当按照本指南进行建设和管理。

第三条综合医院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

第四条二级以上（含二级，下同）综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。

鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。

第五条综合医院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。

第六条综合医院应当根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。

第七条综合医院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。

第八条综合医院应当采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。

物理治疗评估记录表
姓名：___________ 性别 _____年龄______临床诊断___________
运动功能：1、头控：俯卧位抬头（不能□瞬间□45度□45-90度□90度□）
2、翻身：能□（俯卧→侧卧□俯卧→仰卧□仰卧→侧卧□仰卧→俯卧□）否□
3、支撑：能□（肘支撑□双手支撑□单手支撑□）否□
4、坐：能□（全前倾□半前倾□拱背坐□直腰坐□ W坐位□）否□
5、爬行：能□（腹爬□四点爬□高爬□）否□
6、站立：能□（扶物站□独站□）否□
7、跪：能□（双膝跪□单膝跪□交替半跪□）否□
8、跪走：能□否□
9、行走：能□（辅助□不辅助□）否□
动作发展阶段：头颈控制□躯干控制□上肢控制□骨盆控制□下肢控制□
脑瘫分型：痉挛型□弛缓型□手足徐动型□共济失调型□混合型□
肢体障碍部位：单瘫□截瘫□偏瘫□三肢瘫□四肢瘫□双瘫□双重偏瘫□
肌张力检查：关节活动度（腘角___度足背屈角___度内收肌角___度跟耳角___度）肘过中（能□否□）肌张力（高□低□）
辅具的使用：助行器□矫正鞋□足弓垫□站立架□
是否伴有其他残疾：视力□智力□听力□言语□癫痫□
主动活动能力：高□中□低□指令听从反应：好□差□
认知反应：好□普通□差□
异常姿势：拇指内收□膝反张□膝内翻□膝外翻□足内翻□足外翻□
短期目标：
长期目标：
治疗人员：评估日期：。

物理治疗评估记录表
姓名：年龄：性别：医生诊断：
现有能力：□头直立□侧翻身□双手支撑□手支撑坐□坐□坐起立□四点爬姿
□爬行□高跪□跪走□半跪□交替半跪□行走□半跪站立起□双脚跳□单脚跳
运动发展训练阶段：□头颈控制□躯干控制□上肢控制□骨盆控制□下肢控制
障碍类型：□痉挛型□松弛型□徐动型□协调不良型□僵直型□混合型
障碍部位：□单瘫□截瘫□偏瘫侧□四肢瘫□双瘫□重复偏瘫侧
异常肌张力分布：□全弯□全直□上直下弯□上弯（垂）下直
□全左（倒C型）□全右（C型）□上左□上右□上左下右（倒S型）□上右下左（S型）辅具的使用：□轮椅□三角椅□助行器□矫正鞋□足裸支架□足弓垫□站立架□鼻胃管□侧脑引流管□胃造瘘管□其他：
内科诊断疾病：□心肺疾病（口服药中□未服药）□癫痫（□服药中□未服药）□其他：（□服药中□未服药）
相关感官能力：视觉：□未检查听觉：□未检查前庭觉：□敏感□迟钝主动活动体能：□高□中□低指令听从反应：□佳□差□无
情绪反应：□敏感□稳定
治疗或训练人员：评估日期：年月日。