1 病历书写一般要求 病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（2010年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范： 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员 书写完成。 1.3 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 1.5 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 1.6 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字， 不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记 录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱 下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一 种从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 1.11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无 法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人 员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历 保存期限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不 得修改。
中西医结合病历书写范文 住院病历 姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按
时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
入院记录 姓名：*** 性别：男年龄：*岁病区：床号：住院号： 姓名：高** 出生地：省市 性别：男现住址：省市 年龄：岁工作单位： 民族：汉族入院时间：年月日时分 婚姻：已婚记录时间：年月日时分 职业：农民病史陈述者：与患者的关系：发病节气：主诉：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 （3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 （4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 （5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。 （8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。
中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名，职业， 性别，工作单位， 年龄，住址， 婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名 民族，联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有
药物名称，剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒 婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓
中西医结合科主治医师职责 1. 在科主任领导下和正副主任医师指导下，运用中西医理论，参与本科一定范围的医疗、教学、科研和技术培训工作。 2. 每晨交班后，领导病区医师对新病人、手术病人、危重疑难病人进行查房，讨论分析有关治疗方案，指导下级医师进行中西结合辨证施治，手术治疗及特殊诊疗操作，组织抢救危重病人。 3. 掌握本病区重点病人的病情变化，及时组织对危重病员、死亡病员、严重差错医疗事故的讨论并提出初步处理意见。对医疗事故及本科发生的重大问题，应及时向科主任医师汇报。 4. 组织病区业务学习，病案讨论，决定提请主任医师讨论的病例，并负责组织有关资料准备。参加值班、门诊、会诊及出诊工作。（决定病人会诊、手术、出院、审签出（转）院病案）。 5. 以身作则并严格要求上级医师在医疗及临床研究工作中突出中西医结合的特色，病历书写格式统一，内容完整，理法方药一致。亲自指导修改，并经常检查。甲类病历不少于90%，杜绝丙类病历。出院病历于当日内审签后送病案室。 6. 组织本组医师学习并正确运用中西医结合理论及国内外与本专业有关的先进科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累及时总结经验。
7. 担任临床教学、指导进修、实习医师工作，负责向科主任提供各项征询意见。 8. 开展手术治疗的临床科室，主治医师以身作则并严格要求下级医师把握手术指征，积极开展非手术的中西医结合治疗及临床研究。 9. 努力完成科主任和主任医师交办的其它工作。 中西医结合住院医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2. 对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情况。 3. 书写病历。新入院病人的病历，一般应于24小时内完成，检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成病员的病案小结。 4. 向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5. 住院医师对所管的病员应全面负责，在下班以前作好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 病历书写基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页
姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页
中医院病历书写基本规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记 载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提 医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确, 及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。 、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书 写的基本要求 一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式 中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。 三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清 晰，表 述准确， 语句通顺， 标点正确。 书写过程出现错字时， 应用双线 划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改 时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 四）各项记录必须有完整日期。 统一使用公历， 按“年、 月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采 用 24 小时制记录。 五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真 填写，不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病 员姓 名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执 业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应 由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主 任（副 主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病 历。 七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及 应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称 规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中 医术 口 号、 的既往疾病名称应加引 号。疾病诊断用通用疾病名称，译名
中西医结合科主治医师职责 一. 在科主任领导下和正副主任医师指导下，运用中西医理论，参 与本科一定范围的医疗、教学、科研和技术培训工作。 二. 每晨交班后，领导病区医师对新病人、手术病人、危重疑难病 人进行查房，讨论分析有关治疗方案，指导下级医师进行中西结合辨证施治，手术治疗及特殊诊疗操作，组织抢救危重病人。三. 掌握本病区重点病人的病情变化，及时组织对危重病员、死亡 病员、严重差错医疗事故的讨论并提出初步处理意见。对医疗事故及本科发生的重大问题，应及时向科主任医师汇报。 四. 组织病区业务学习，病案讨论，决定提请主任医师讨论的病例， 并负责组织有关资料准备。参加值班、门诊、会诊及出诊工作。 （决定病人会诊、手术、出院、审签出（转）院病案）。 五. 以身作则并严格要求上级医师在医疗及临床研究工作中突出中 西医结合的特色，病历书写格式统一，内容完整，理法方药一致。 亲自指导修改，并经常检查。甲类病历不少于90%，杜绝丙类病历。出院病历于当日内审签后送病案室。 六. 认真抓行各项规章制度和技术操作规程，主管病房的主治医生 应经常检查本病房的医疗护理质量。严防差错事故，与护士长共同负责搞好病房管理。 七. 组织本组医师学习并正确运用中西医结合理论及国内外与本专 业有关的先进科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累及时总结经验。 八. 担任临床教学、指导进修、实习医师工作，负责向科主任提供 各项征询意见。
九. 开展手术治疗的临床科室，主治医师以身作则并严格要求下级 医师把握手术指征，积极开展非手术的中西医结合治疗及临床研究。 十. 努力完成科主任和主任医师交办的其它工作。 中西医结合住院医师职责 1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定 数病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2.对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情况。 3.书写病历。新入院病人的病历，一般应于24小时内完成，检查和 修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成病员的病案小结。 4.向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化，提 出需要转科或出院的意见。 5.住院医师对所管的病员应全面负责，在下班以前作好交班工作，对 需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6.参加科内查房。对所管的病员每天至少上、下午各巡视一次，主治 医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情及诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行 各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
中医完整病历模板 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁 民族：. 出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动
中西医结合住院病历模板 一般项目： 性别， 年龄， 婚姻， 出生地（写明省市、县）， 民族， 发病节气 联系人姓名， 主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。 主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史： 1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有 药物名称，剂量和效果。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史： 1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等 2.药物及其他过敏史：青霉素
3.手术、外伤史及输血史 4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等 个人史： 1.出生地及居留地：疫水疫区接触史 2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好 3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质 4.冶游史：下疳，淋病，梅毒 婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。 月经史：LMP 生育史：足-早-流-存 家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查：T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，
病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的
环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市 性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市 年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学 婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分 职业： 发病节气：教师 春分 病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人 主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。 现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
急性胃炎 一、典型病案 邓某，女，45岁，农民。 主诉：反复胃脘剧痛20余天，复发1天。 现病史：患者因天热酷夏，贪凉过度，感受风寒，且进食生冷，便觉胃脘不适，旋即发作剧烈胃痛，痛则呕吐清水，立即送至某医院急诊，诊断为“急性胃炎”，住院8天，经输液，注射止痛剂，疼痛缓解。出院半月余，病复发，遂来就诊。 初诊：胃脘阵阵剧痛，频频泛吐清涎，纳呆，神疲，形体消瘦，手足不温，面色萎黄无华，舌淡苔白厚腻，脉沉。 中医辨证：胃脾阳虚，寒凝水聚。 治法：温中补虚，降逆止痛 方药：大建中汤。蜀椒12克，干姜15克，党参12克，饴糖60克。 复诊：上方服三剂后，自觉胃脘发热，气串动，咕咕有声，疼痛缓解，泛涎停止。宜再进温中健脾之剂，扶正气，驱余邪，以竟全功。 处方:党参12克，白术13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁10克，法半夏15克。 连服三剂，病愈。追访8年，患者胃痛从未复发。 二、提出问题 1．急性胃炎的诊断依据是什么？ 2．简述急性胃炎的诊断鉴别。
3．简述急性单纯性胃炎的西医治疗方法。 4．阐述急性胃炎的中医辩证论治。 5．本案例为什么辩证为脾胃阳虚，寒凝水聚证? 6．对本案里的处方用药进行分析。 三、问题解答 （一）急性胃炎的诊断依据 1.病史有暴饮暴食、进不洁食物、进过冷过热和粗糙食物及酗酒或刺激性药物史 2临床表现发病急、突然出现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴有腹泻。 3实验室及其他检查多数患者白细胞总数在正常范围内或轻度增高，沙门菌属感染者可轻度减少。呕吐物或可疑食物培养可能发现致病菌，血培养阴性。如治病的毒性食物明确或食者集体发病，则诊断为食物中毒。 （二）急性胃炎的鉴别诊断 1.急性腐蚀性胃炎有服强酸（硫酸，盐酸，硝酸）强碱（氢氧化钠，氢氧化钾）或甲酚等历史。服后引起消化道灼伤，出现口腔，咽喉，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困难，频繁恶心，呕吐。严重者可呕血，呕出带血的黏膜腐片，可发生虚脱，休克或引起食管，胃穿孔的症状，口腔，咽喉可出现接触处的炎症，充血，水肿，糜烂，坏死黏膜剥落，溃疡或可见到黑色，白色痂。