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中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。
中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：出租车司机。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。
本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。
二、现病史。
# （一）发病情况。
1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。
这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。
1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。
那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。
疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。
# （二）病情演变。
自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。
这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。
发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。
就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。
# （三）诊治经过。
在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。
这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。
三、既往史。
平素身体状况一般。
有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。
四、个人史。
出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。
吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。
偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
中西医结合住院病历模板中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
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10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T : 38.4 C, R: 18次/分，P: 96次/分，BP:120/75 mmHg 。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ，红细胞++/Hp ，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml 。
参考答案：住院病历姓名：张XX 性别：女年龄：36 岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002 年9 月8 日病史采集时间：2002 年9 月8 日主述：尿频尿急尿痛2 周，加重2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1 子，10 岁。
流产1 次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4C R：18 次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合门诊病历模板范文# 中西医结合门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如程序员、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
患者一进门就像个小喇叭似的开始嚷嚷：“大夫啊，我这浑身不得劲儿啊，感觉自己就像个破皮球，哪哪都瘪瘪卡卡的。
”详细询问后得知，患者近[X]天来感觉乏力、头痛，还有点咳嗽，喉咙就像被小猫在里面挠一样，痒痒的。
三、现病史。
患者说啊，这毛病开始的时候就是有点小累，像背着个小沙袋似的。
当时没当回事儿，以为是前几天加班熬夜（做[具体工作内容]忙得昏天黑地的），睡一觉就好了。
结果呢，这就像小感冒的症状越来越严重，头痛得就像脑袋里住了个小鼓手，咚咚咚地敲个不停。
咳嗽也从偶尔咳两声，变成了一阵一阵的，特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点感冒药（[药名]），就跟给小火苗浇水一样，一点用都没有。
而且胃口也不好了，看到平时最爱吃的[爱吃的食物]都提不起兴趣，就像舌头丢了魂儿似的。
四、既往史。
患者回忆起自己的“光辉历史”，那也是一堆事儿。
小时候经常感冒，就像个小病秧子似的。
之前还得过一次肺炎，在医院里躺了好几天，那时候就觉得自己像个被囚禁的小鸟，哪也去不了。
还说自己有慢性胃炎，这胃就像个娇小姐，稍微吃点不对付的东西就开始闹脾气，疼得直哼哼。
对[药物名称]过敏，上次吃了之后身上就像长满了小红蘑菇（起红疹），痒得不行，差点没把自己的皮给挠破了。
五、体格检查（中医四诊与西医体格检查相结合）1. 中医四诊。
望诊：患者走进来的时候，看着面色有点发黄，就像秋天的树叶一样没什么光泽。
眼睛也有点没神，像是刚被瞌睡虫缠上了。
舌头伸出来一看，舌苔厚厚的，就像给舌头盖了一层脏兮兮的小被子，舌尖还有点红红的，像个小红樱桃。
闻诊：一靠近患者就能闻到有点口臭，口气不清新，就像一个小垃圾场散发出来的味道。
咳嗽的时候声音有点嘶哑，带着一股浊气。
