急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

提高护理文件书写合格率P D C AThis manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。

病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

PDCA提高病案首填写合格率运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。

是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。

对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。

因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。

自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。

二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。

QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。

六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

急诊科医护质量pdca范文急诊科医护质量PDCA范文PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种常用的质量管理方法，也适用于急诊科医护质量的改进。

本文将以急诊科医护质量PDCA为话题，探讨如何利用PDCA循环提升急诊科医护质量。

一、Plan（计划）急诊科作为医院的门面部门，承担着患者急救和初步治疗的重要任务。

在PDCA循环中，Plan阶段是关键的首要步骤。

首先，急诊科应制定明确的医护质量目标，例如提高急救反应时间、降低误诊率等。

其次，制定相应的实施计划，明确需要采取的具体措施，如加强医护人员培训、优化急救流程等。

最后，制定评估指标和时间节点，以便后续的Check和Act阶段进行量化评估。

二、Do（执行）在执行阶段，急诊科医护需要按照计划进行工作。

首先，医护人员要严格按照操作规范进行工作，如急救流程、医疗记录等。

其次，医护人员要加强沟通协作，确保医患之间的有效沟通和信息传递。

同时，医护人员还要关注自身的职业素养和形象，以提升患者对医院的信任度。

在执行过程中，还需要及时记录相关数据和信息，为后续的评估提供依据。

三、Check（检查）在Check阶段，急诊科需要对医护质量进行评估和检查。

通过收集和分析实际工作中的数据和信息，对医护质量进行量化评估。

例如，可以分析急救反应时间、误诊率、患者满意度等指标。

同时，还可以进行医患满意度调查，了解患者对急诊科医护质量的评价和意见。

评估结果将为后续的改进提供依据。

四、Act（改进）在Act阶段，急诊科需要根据评估结果进行改进。

首先，根据评估结果，发现并分析问题的根本原因。

例如，急救反应时间较长可能是因为工作流程不合理、医护人员培训不足等原因。

基于问题根本原因的分析，制定改进措施并明确责任人和时间节点。

例如，优化工作流程、加强医护人员培训等。

最后，督促执行改进措施，并进行效果评估。

如果改进不理想，可以再次进入PDCA循环，不断改进医护质量。

总结急诊科医护质量的提升是一个动态的过程，需要不断进行PDCA循环。

PDCA循环法管理急诊科病历急诊科Plan：一．发现问题：根据《四川省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规范，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题：•1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。

•2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。

•3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因：•1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；•2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。

•3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。

•4、医患沟通不及时，记录不全。

•5、未严格执行奖惩制度。

•6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素：•通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。

2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。

3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。

4、管理力度有待加强。

•在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。

四：制定解决措施、提出改进计划一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：二、急诊科病历管理制度：Check：一、每月对病历质量进行集中抽查：Action：一、实施效果评价：•1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。

•2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。

1.现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（3）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细
2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.:6 2364 1980 83% 2017.5 2007 1890 94% 变化幅度17.7 4.5 -11%
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.6 2364 1980 83% 2016.5 2046 1890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11.
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表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析
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PDCA 4.问题原因量化降序排列
5.应用柏拉图，确定主要原因，图附后
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急诊病人登记完整率低柏拉图
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6.应用分层图（5W1H）表达主要问题及其应对措施、责任部门、责任人
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7.应用甘特图细化，完成整改计划安排
9.补充改进措施：
10：标准化总结：
1）柱状图比较前后
2）标准化制度、流程
3）持续改进
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