行政执法非产品样品采样记录

卫生行政执法文书编号2007-001
非产品样品采样记录
被采样人：6号
采样地点：市中区阳光路202号，顺达职业中专医务室
采样方法：选择性无菌采样
采样时间 2007 年 7 月 13 日 16 时 50 分
采样目的：食物中毒调查
采样设备或仪器：无菌广口瓶
采集样品名称：呕吐物
采集样品份数： 1份
被采样物品或场所状况：顺达职业中专医务室输液室有5个房间，6号患者在2号房间2号床，环境状况良好，在床边无菌采集呕吐物（半流体状）约60g于无菌广口瓶内送检。

被采样人签名：6号卫生监督员签名马文栋王春红卫生行政机关名称并盖章
鲁行政执C-80458 鲁行政执C-81104 沂源县卫生局2007年 7 月 13日2007 年7月13日2007年7 月13 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

• 公告应当写明违法当事人的 姓名或者名称、地点、违法 事实、违反的法律条款、处 理依据及时间。公告的纸张 规格大小可以根据实际需要 确定。
新增加文书制作要求
• 第三十六条 陈述和申辩 复核意见书
• 是对当事人提出的事实、 理由和证据进行复核的记 录。
• 复核意见书应当写明陈述 申辩人的姓名、陈述和申 辩的理由和证据，以及复 核人和承办机构的意见。 当事人收到催告书后所进 行的陈述和申辩的复核， 应当在复核意见书中写明 卫生行政机关的意见。
新版《卫生行政执法文书规范》修改内容
• 第二条 本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、 行政处罚等卫生行政执法活动。
• 第三条 规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规 定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书 ，并报卫生部备案。
• 第五条 现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上 的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者 签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。
• 第二十八条 现场笔录，是在案件调查、现场监督 检查或者采取行政强制措施过程中，对与案件有 关的现场环境、场所、设施、物品、人员、生产 经营过程等进行现场检查时作的记录。
• 检查时间指在现场检查的具体时间，起止时间应 当写明：年、月、日、时、分至几时几分。
• 检查地点应当写明现场检查的具体方位和具体地 点。
• 当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上 注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当 注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当 邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。
新版《卫生行政执法文书规范》修改内容
• 第十三条 产品样品确认告知书，是实施卫生监督抽检的 卫生行政机关为确认产品的真实生产或者进口代理单位 ，向标签标注的生产或者进口代理单位发出的文书。

附件**行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.**监督意见书6.**行政执法事项审批表7.**行政控制决定书8.解除**行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.**行政执法建议书** 行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：采样人签名**局年月日年月日- 16 -备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

-17-** 行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：** 行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：**局年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。

逾期末书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对本品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：广州市×××路××号
邮政编码：510×××
联系电话：020-12345678
联系人：万×× 张×××
××××卫生局（盖章）
年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
报告单；
5、申请人认为, 6月23日收到行政处罚事先告知 书,6月24日、25日分别是周六和周日,申请人没有 到卫生监督所进行陈述申辩,在6月25日又收到了 行政处罚决定书,而行政处罚决定书的时间是6月 20日,明显是先决定后告知。同时行政处罚决定书 明确说被处罚人放弃了陈述申辩,实际上是剥夺了 申请人陈述申辩的权利。
（3）采样方法：要按照不同采样目的和要 求如实填写
（4）采样时间：应填写采样开始时的时间 （5）采样目的：一般分为监督、监测、鉴
定、调查或填写具体的目的。
产品样品采样记录
五、正文 （1）样品名称：定型包装产品按包装上标注的商
标名＋商品名称。 无定型包装的产品则按被采样人宣称的产品名称
填写 （2）样品规格：定型包装的产品一般以一个销售
（2）要求确认的依据：一般填写卫生部《健康相关产品 国家卫生监督抽检规定》第十一条。（书上是第七条错）
（3）确认的联系资料情况：应将相关卫生行政部门的联 系地址、邮政编码、联系电话、联系人、办公时间告知接 受确认告知的单位。
尾部
产品样品确认告知书
（缺少文号）
××××食品有限公司：
本机关依法于2008年5月12日在广州市××超市有限公司采集的标识为××××食品有限公司生产

抽样取证凭证填写说明
抽样取证记录是指执法人员在调查收集证据时，对违法财物抽取样品保存作证据或对涉嫌违法的物品样品送交有关部门鉴定其合法与否，从而决定其性质的局面记录。

抽样取证是收集证据时采取的一种方法，也就是从总体中抽取部分个体进行分析判断，从而了解总体的情况。

在制作抽样取证凭证时应注意以下问题：
（一）文书文号
应在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，建议同立案等文书一致。

（二）抽样物品记录
1、要将所抽取物品的名称、规格、数量等记录清楚。

2、抽样时应尽量少抽，避免经当事人造成不必要的损失。

与案情无关的物品不能抽样。

（三）抽样时间
应当具体到年月日时分。

（四）抽样地点
应详细到记录抽样取证的地点。

（五）被抽样单位确认
抽样取证记录要由被抽样单位现场负责人签章并标注日期。

（六）其他
1、本文书一式两份，一份存档，一份交被抽样单位作凭证。

2、抽样人不得少于两人。

在实际办案中，如果某些检验机构对送检物品有特殊要求，并派员抽样的，则应予注明。

卫生计生行政执法文书
编号：
非产品样品采样记录
被采样人：
采样地点：
采样方法：按《生活饮用水卫生标准检验方法水样的采集与保存》（GB/T5750.2-2006规定的水样采集方法进行）
采样时间年月日时分
采样目的：(检测内容或项目)
采样设备或仪器名称：无菌瓶
采集样品名称：游泳池水
采集样品编号:
采集样品份数：共1件微生物指标样品500ml
被采样物品或场所状况：根据卫生标准、卫生技术规范规定的方法进行描述采样地点在大游泳池直接采集消毒后的池水，微生物指标保存时间4小时，本次水质卫生监测由梁山县卫生和计划生育局采集，委托汶上县疾病预防控制中心进行实验室检测。

被采样人签名：采样人签名
年月日
卫生计生行政机关名称并盖章
年月日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

卫生监督文书示范2007-11-26 20:40:33| 分类：默认分类| 标签：|字号大中小订阅卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告卫生行政执法文书编号：2003-36卫生行政执法文书编号：2003-55中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定本文挡由整理提供卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０２中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０９中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-061中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-066中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书》第三十二条的规定你饭店有权对案件事实、证据理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：地址：联系电话：法定代表人或负责人：组织机构代码或营业执照注册号：采样地点：出厂水、末梢水水质监测点（详见样品编号）采样方法：按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》（GB/T5750.2-2006）规定的水样采集方法进行。

采样时间：年月日采（送）样人：采样目的：生活饮用水水质卫生监测----经常性的定期监测采样设备或仪器名称：聚乙烯材质容器、玻璃（灭菌）容器、冷藏保存箱。

采集样品名称：出厂水、末梢水采集样品编号：采集样品份数：出厂水样品件，末梢水样品件，共件。

每件样品包括（一般理化指标样品3-5L，微生物指标样品0.5L）被采样物品或场所状况：1、采样点的设置：出厂水的采样点设在出厂进入输送管道以前处。

末梢水的采样点设在用户水龙头处。

2、样品的采集：末梢水采集取样时打开水龙头放水数分钟。

先采集用于微生物学指标检验的样品，对水龙头进行消毒后直接采集。

再采集用于理化指标检验的样品，用水样荡洗容器和塞子2-3次后采集。

3、样品的保存运输：微生物指标样品500ml中加入0.4mg硫代硫酸钠除去残留余氯，保存时间4小时。

一般理化指标样品冷藏保存。

其他测定指标样品按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》中规定的保存方法、保存时间进行。

4、样品概况：采样点周围无污染源，样品状态为液态。

本次水质卫生监测由重庆市涪陵区卫生和计划生育委员会委托重庆市涪陵区疾病预防控制中心进行样品的采集、运输、送检和实验室检测。

采样人员签名：重庆市涪陵区卫生被采样人签名：监督执法人员签名：、和计划生育委员会年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。

编号2007-37非产品样品采样记录被采样人：顺达职业中专采样地点：市中区阳光路202号采样方法：选择性采样（无菌采样）采样时间 2007 年 07 月 13 日 17 时 30 分采样目的：调查（沙门氏菌）采样设备或仪器：无菌棉拭子、无菌试管、前增菌液、酒精灯、无菌培养皿等采集样品名称：菜板拭子、呕吐物、腹泻便拭子采集样品份数：菜板拭子：1份；6号、15号、33号患者呕吐物：各1份；40号、47号患者腹泻便拭子：各1份。

被采样物品或场所状况：一般。

被采样人签名：卫生监督员签名XXX XXX 卫生行政机关名称并盖章王光证件号： 12345 54321 高青县卫生局2007年 07 月 13 日2007年07 月13 日 2007年07月13日非产品样品采样记录被采样人：顺达职业中专采样地点：市中区阳光路202号采样方法：选择性采样（无菌采样）采样时间 2007 年 07 月 13 日 17 时 00 分采样目的：调查（沙门氏菌抗体凝集效价）采样设备或仪器：无菌采血针、无菌试管采集样品名称：血液采集样品份数：9号、38号、50号血液各1份。

被采样物品或场所状况：一般。

被采样人签名：卫生监督员签名XXX XXX 卫生行政机关名称并盖章王光证件号： 12345 54321 高青县卫生局2007年 07 月 13 日2007年07 月13 日 2007年07月13日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

非产品样品采样记录被采样人：顺达职业中专采样地点：市中区阳光路202号采样方法：选择性采样（无菌采样）采样时间 2007 年 07 月 17 日 10 时 00 分采样目的：调查（沙门氏菌抗体凝集效价）采样设备或仪器：无菌采血针、无菌试管采集样品名称：血液采集样品份数：9号、38号、50号血液各1份。

被采样物品或场所状况：一般。

被采样人签名：卫生监督员签名XXX XXX 卫生行政机关名称并盖章王光证件号： 12345 54321 高青县卫生局2007年 07 月 17 日2007年07 月17 日 2007年07月17日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

河北省食品药品监督行政执法文书（产品样品采样记录）
产品样品采样记录
〔 〕第 号
被采样单位（人）：__________________ 采样地址：_______________________
采样方法：__________________________ 采样时间：___年___月___日____时__分
采样目的：______________________________________________________________
样品名称
规格
（或型号）
数量
包装状况或储存条件
生产日期或批号
生产或进口代理单位
Hale Waihona Puke 采样地点当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
（公 章）
年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。此文书供保健食品、化妆品、餐饮环节食品监督执法使用。

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法律家 非产品样品采样记录（卫生行政执法文书）
编号：
被采样人：____
采样地点：____
采样方法：____
采样时间：____年____月____日____时
采样目的：____
采样设备或仪器名称：____
采集样品名称：____
采集样品编号: ____
采集样品份数：____
被采样物品或场所状况：____
被采样人签名：____ 采样人签名：____
卫生计生行政机关名称并盖章：__________
____年____月____日 ____年____月____日
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
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