下载文档原格式
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。
1. 现病史。
这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。
他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。
刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。
结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。
他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。
2. 既往史。
大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。
一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。
不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。
他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。
3. 过敏史。
问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温是36.8℃，这个体温还算正常。
血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。
心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。
呼吸频率是20次/分钟，也还正常。
2. 一般状况。
这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。
头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。
他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。
3. 头部及五官。
眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。
鼻子通气良好，没有流涕。
嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
日期：[具体年月日]姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。
1. 现病史。
李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。
最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。
可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。
特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。
还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。
喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。
没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。
也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。
2. 既往史。
大爷有高血压病史，都十几年了。
一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。
不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。
还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。
后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。
脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。
呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。
血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
卧床昏迷病人护理记录单首次卧床昏迷病人护理记录单首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX年龄：XX性别：X病区：XXXX病情描述：病人XX于XX月XX日下午入院，近期出现头晕、恶心、呕吐等症状。
经检查诊断为XXX，目前病情较重，出现昏迷状态。
入院后立即进行了常规护理和治疗。
护理内容：1.体征观察：-血压：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次血压，保持血压在稳定范围内。
-心率：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次心率，观察有无明显异常。
-呼吸：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次呼吸情况，观察有无呼吸困难。
-体温：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次体温，观察有无发热或低体温现象。
2.翻身和皮肤护理：-每2小时翻身一次，以避免长时间压迫导致压疮的发生。
-定时观察皮肤情况，发现有红肿、破溃等情况时及时进行护理处理。
-使用柔软的床垫，以减少对皮肤的摩擦和压力。
3.注意口腔护理：-每4小时为病人进行口腔护理，以保持口腔清洁和湿润。
-使用口腔护理液清洗口腔，注意不让病人吞咽。
-定时清洁病人口腔周围的分泌物或残渣。
4.尿液管理：-病人无法自主排尿，需采取导尿管进行尿液管理。
-每4小时检查导尿管的引流情况，注意有无堵塞或漏尿现象。
-定时更换导尿袋，保持导尿系统的清洁。
5.饮食管理：-病人处于昏迷状态，无法进食，需通过胃管进行饮食管理。
-每隔一段时间给病人进行胃管护理，包括清洗胃管和更换胃管袋。
-注意病人的营养摄入和液体平衡，及时调整饮食方案。
6.呼吸道管理：-监测病人呼吸音和呼吸频率，注意有无异常。
-每4小时清洁病人口腔及鼻腔分泌物，并保持呼吸道通畅。
-定期更换呼吸机管道和过滤器，保持呼吸机系统的清洁。
7.监测大便情况：-每日记录病人大便次数和大便性状，观察有无腹泻或便秘现象。
-避免病人发生大便意外，随时及时更换病人的尿布和床单。
8.心理护理：-注意与病人的沟通，尽量保持安静的环境，避免过多嘈杂声。
首次护理记录单（糖尿病）姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78 岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间 : 2011-9-8 职业: 农民 民族/ 宗教: 汉 婚姻状况： √□已婚 □未婚 □离异教育程度： √□ 文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 √□家属□朋友 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/ 妻 □父母 □√ 子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断： 糖尿病 入院方式：□步行 □扶行 √□ 轮椅□平车过敏史：□无 √□有（过敏源： √□ 食物，种类： 虾 □药物： □其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 √□ 医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：一、护理评估意识状态：呼之 √□ 能应 □不应； 对答 √□ 切题 □不切题；饮食：□自行进食 □√ 协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：□无 √□ 有 口腔黏膜： □完整 √□ 溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难： √□ 无 □有 睡眠：□正常 □√难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 √□使用辅助药物： 地西泮 醒后疲劳感□无 √□ 有排尿：□未发现异常 √□ 尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数 ： 次/天（ 1次/ 3 天）； √□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘□其他： 四肢活动： □自如 □√无力 □偏瘫 ; （□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右 下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力： □完全自理□完全不能自理 □√ 部分自理： 协助下床、行走皮肤状况： □完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □√干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿详细描述： 右足跟外侧有溃疡 2 ㎝ × 2 ㎝语言沟通： 最常用语言 / 语种 客家话 ，语言表达： □清楚 □√ 含糊 □失语 生活习惯： 吸烟：□无 √□有， 20 支/ 天； 嗜酒：□无 √□有， 2 两/ 天 □其他：疼痛：□无 √□有，部位： 右脚 , □√ 间歇性 □持续性 程度：□轻度 √□ 中度 □重度 性质：□刺痛 √□ 烧灼痛 □绞痛 □胀痛 □酸痛 □其他：其他症状和体征： 二、住院告知□√住院须知 √□物品管理 √□作息 √□ 探陪 √□订餐 √□ 介绍主管医生 √□介绍主管护士 □其他 :三、护理重点1. 基础护理： 皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食2. 专科护理： 严格医嘱要求时间给药、观察低血糖 足部护理3. 患者安全： 防止跌倒、皮肤损伤4. 其他：加强与病人及家属交流，使之了解本病知识、治疗要求和预后，帮助减轻心理压力，增加疗信心。
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
