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基础医学B as i c M edi ci ne心肌损伤标志物的应用及临床意义鲁然(河北保定252医院检验科071000)血清心肌损伤标志物水平的升高是诊断急性心肌梗死的重要依据，理想的心肌损伤生化标志物应具有高度的敏感性和特异性。
心肌损伤后出现时间早，诊断窗口期长，能很快从血中清除，且能作为复发诊断的指标等。
从上世纪50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死(A M I)的金标准，但这些酶并不是心肌特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除A M I外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液的过程较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口期时间也短，达不到诊断的标准，造成心肌梗死患者的漏诊或误诊，延误了最佳治疗时机。
因此，约有2％一8％的心肌梗死患者在急诊科会被漏诊和误诊…。
近几年来，一些新的具有高度特异性的敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地应用于临床试验室诊断，CK—M B同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(T nT)等成为早期诊断心肌梗死特异性更高或更快捷的敏感指标，并有代替原有代谢酶的趋势拉’。
现对诊断A M I的常用心肌标志物及其临床应用作一简述。
1肌红蛋白肌红蛋白主要存在于横纹肌(心肌．骨骼肌)细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。
但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。
肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物，由于其分子量小，可以很快从破损的心肌细胞中释放出来，在A M I发病后1-3h血中浓度迅速上升，6～7h达到峰值，12h内几乎所有A M I患者M b都有升高，升高幅度大于各种心肌酶，增高倍数为5～20，其敏感度较高。
但是M b半衰期短(15r a i n)，发病18～30h内可以完全恢复到正常水平，若胸痛发作6～12hM b不升高是除夕bA M I的很好指标。
心肌标志物的分类和临床应用心肌标志物的发展简介急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病。
从50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的金标准。
但这些酶并不是心肌所特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除AMI外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口时间也短，对临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。
由于酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性和特异性较差，特别是当心电图（electrocardiogram，ECG）改变不明显或为无Q波的心肌梗死（MI）、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、多器官功能不全或伴骨骼肌损伤等疾病时，更难以准确诊断。
而对于心力衰竭患者而言，过去一直没有一项很好的实验室检测指标用于评价心力衰竭程度，而仅依赖心电图、超声心动图和心脏核磁共振等。
由于心力衰竭的患病率和死亡率极高，且近年来一直呈上升趋势，早期发现和预防心力衰竭进一步加重具有非常重要的临床价值。
近几年来，一些新的具有高度特异性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断，如肌钙蛋白T或I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB）、B型尿钠肽、超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。
对这些新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作用。
由于这些新的指标是近几年才开始在国内逐步普及应用，因此掌握与之相关的生物学特点，是临床对其合理运用和选择的前提条件。
心肌损伤标志物的类型及应用1．心肌标志物的类型：心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponin T）、肌钙蛋白I（troponin I）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin）。
证实的CHD患者，心磁图检查的准确率为74.26%。
对心肌梗死区域内存活心肌的检测，用计算QT 离散度的方法及磁场方向改变的方法可区别缺血与正常心肌。
Leder等将躯体视为无限的均匀的球型容积导体及复数电偶极模型，用极小范数最小二乘解拟和法重建QRS峰值的电流分布图，评价了2例有室壁瘤的陈旧性下壁心肌梗死患者与2例健康人，发现梗死区域的电流值明显低于健康人相同部位的电流值，并提出了检测存活心肌的可能性，我们也发现部分陈旧性心肌梗死患者的心磁图的电流密度明显减低。
Makijarvi等曾致力于心磁图检测存活心肌特别是冬眠心肌的研究，认为要想得到好的结果需要更好的分析软件与慢性心肌缺血的模型。
此方面的工作如取得成就，则较目前可用的药物负荷超声心动图、药物负荷SPECT及核素标记脱氧葡萄糖（FDG）的正电子计算机断层成像（PET）等检测存活心肌的方法有明显的优势，特别是无需药物注射及运动，可避免承担风险。
6.2 心律失常方面可用于异位兴奋点和旁道的定位、束支阻滞的发现及药物治疗的监测。
患有心律失常的患者准备接受药物治疗、介入或外科治疗时，心律失常源病灶的定位是重要的。
心电图虽可提供定位信息，但不充分，心磁图可提供较多的选择。
心磁图定位心律失常源病灶的研究进行了多年，已经取得了很大成就。
Weismuller等用心磁图得到的信息与磁共振成像结合通过均质半空间容积导体（等效于胸腔）内等效电偶极子的方法来确定Wolf-Parkinson-White综合征旁路的位置，与心导管测得的位置仅差1.8cm。
多旁路同时存在时，由于所用模型的限制，仅能测得一个旁道，心磁图不能确定旁道的功能特性。
Fenici等用同样的方法肯定了心磁图可检测左、右心室的异常兴奋点以及进行旁道定位。
Muller等将心磁图与磁共振断层成像结合通过应用Philips Currt软件包根据左心室表面重建三维电流分布来确定室速的病源灶，与心导管检测的结果相比，差异不到10mm。
