中华医学会个人会员入会申请表

中华医学会行为医学分会青年委员会入会申请表

（第1页）

年度 编号 省、市、

自治区 代码

2寸照片

粘贴处 姓名 性别 出生年月

籍贯 民族 党派

技术

职称 代码 行政职务

工作

单位 单位所

属代码

单位

地址 电话 邮编

家庭

地址 电话 邮编

电子

邮件 传真

毕业或肄业院校名称 毕业或肄业时间 学位 学历

国内

国外

专业 根据学科情况，专科分会自定

工作

简历

（近五年来主要学术成就）

（第2页）

介绍人1 签名 专科会员证号

单位

介绍人2 签名 专科会员证号

单位

审查

意见 所在单位意见

盖章

年 月 日 专科分会意见

盖章

年 月 日

审查

意见 中华医学会意见

盖章

年 月 日

备注

注： 年度、编码、代码一律不用申请人填写。

所属专业以“”表示，可以不只一个。

申请类别以“”表示。

烟台市医学会第 届 专业委员会委员推荐表

姓名 性别 出生

年月 职务

（贴照片处） 籍贯 民族 党派 专业

入会

时间 会员证号

工作

单位 技术职称

联系

地址 邮编

通讯

方式 Tel：（O） (H) (手机)

Email：

主

要

学

历 起止年月 院校名称 学 位

主

要

工

作

经

历 起止年月 工作单位 职务、技术职称

主

要

学

术

成

绩 （成果、著作、论文）题目 （获奖、出版）时间 奖项或刊物

名 称 位次

政协或人大代表

情 况 是否研究生（硕士、博士）

导 师

其他社会兼职 掌握外语情况

所在单位意见 市医学会意见

单位盖章：

年 月 日

盖章：

年 月 日

中华医学会会员登记表

会员证号：

年度 编号 省、市、自治区 代码

像片 姓名 性别 出生年月

籍贯 民族 党派

技术职称 代码 行政职务

工作单位 单位所属代码

单位地址 电话 邮编

家庭住址 电话 邮编

院 校 名 称 毕业或肄业时间 学位 学历

国内

国外

专

业 1 专业代码 1

2 2

3 3

工

作

简

历

掌握何种外语、熟练程度

进修情况

（国内、国外）

科研成果

及

获奖情况 国家级 部级 省级 地（市）级

发表的主要

著作集论文 论文题目 获奖日期 等级

学会任职

理事会 总会（届次、职务） 各省、市分会（届次、职务） 地、市分会

（届次、职务）

工作

委员会

专科

分会 1

2

编委会 1

2

哪一届人大代表、政协委员会

是否是研究生

（硕士、博士）生导师

入会

时间 所属专科分会

及任职

代码

交纳

会费（元）

目前状况 在职 离退休 出国 调动 其它

注：年度、代码一律不用本人填写

山东省人民政府机关医院特殊专家医疗保障委员会

入 会 申 请 表

会员证号：

年度 编号 省、市、自治区 代码

像

片 姓名 性别 出生年月

籍贯 民族 党派

技术职称 代码 行政职务

工作单位 单位所属代码

单位地址 电话 邮编

家庭地址 电话 邮编

院 校 名 称 毕业或肄业时间 学位 学历

国

内

国

外

专

业 1 专业

代码 1

2 2

3 3

工

作

简

历

掌握何种外语、

熟练程度

进修情况

（国内、国外）

介绍人 签名 签名

审

查

意

见 所在单位意见

盖 章

年 月 日 批准单位意见

盖 章

年 月 日

备注

注：年度、编号、代码一律不用本人填写。