手术室医院感染管理制度
一、布局遵循医院感染预防与控制原则，符合功能流程合理和洁污分开的基本原则；设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。
二、工作区域分为污染区、清洁区及无菌区，区域间标志明确，应有实际屏障，空气流向由洁到污。
三、手术间内部设施、温控要求符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
四、建立医院感染预防与控制相关规章制度、技术规范和操作规范。实施预防手术部位感染的措施，包括手术患者的血糖控制、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程发生低体温等与手术部位感染相关的工作。
五、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间放置一张手术台。隔离手术间靠近手术室入口处，用于感染患者的手术，严格进行隔离管理。
六、建立医务人员职业卫生安全防护工作措施，配备必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。
七、严格限制非工作人员的进入。手术室工作人员入室前更衣、换鞋、戴无菌帽子、口罩，严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。患有呼吸道感染、疖肿或手部有破溃的医务人员不得参与手术。工作人员在手术过程中，遵守无菌技术原则，并严格执行手卫生规范，实施标准预防。 八、手术室应各有空气消毒设备，使手术室空气始终保持洁净状态。手术用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应在每日手术开始前和手术结束后采用湿式擦拭法进行清洁、消毒。手术间手术完毕后，及时进行清沽消毒后才能再次使用，连台手术之间，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的物体表面、地面等进行清洁、消毒处理。
九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
十、所有手术器械、医疗用品必须一用一灭菌，凡耐高温者均应采用高压蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。对不耐高热、高温的器具可采用环氧乙烷或过氧化氢低温等离子体灭菌。对灭菌器材和灭菌物品进行相应的质量监测，合格后方可使用。洗手刷一用一灭菌。
医院感染管理相关制度
1、医院感染病例报告管理制度
2、医院感染控制信息反馈制度
3、医院感染知识培训制度
4、医院感染监测管理制度
5、医院感染报告制度
6、突发医院感染事件处理应急预案
7、多重耐药菌的感染管理制度
8、一次性使用无菌医疗用品管理制度
9、医院消毒药械的管理
10、医务人员职业安全防护制度
11、医务人员职业暴露后报告及处理制度
12、洗手制度
13、重点部门的医院感染管理
（1）门诊、急诊的医院感染管理制度
（2）换药室、治疗室的医院感染管理制度
（3）监护室医院感染管理制度
（4）肠道门诊医院感染管理制度
（5）发热门诊医院感染管理制度
（6）病区的医院感染管理制度
（7）手术室（含介入手术室）医院感染管理制度 （8）层流手术室医院感染管理制度
（9）重症监护病房（ICU）医院感染管理制度
（10）高危新生儿医院感染管理制度
（11）产房医院感染管理制度
（12）消毒供应室医院感染管理制度
（13）内镜室医院感染管理制度
（14）口腔科医院感染管理制度
（15）检验科医院感染管理制度
（16）病理科医院感染管理制度
（17）针灸室医院感染管理制度
（18）洗衣房医院感染管理制度
（19）导管室医院感染管理制度
（20）干细胞中心医院感染管理制度
（21）静脉药物配置室医院感染管理制度
14、预防医院内肺炎及呼吸机相关肺炎的SOP
15、预防和控制血管内导管相关感染SOP
16、预防尿路感染SOP
17、预防手术部位感染SOP
医院感染病例报告管理制度
一、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页写医院感染名称，同时准确、完整 、清晰地填写医院感染病例报告卡及医院感染病例报告登记本，于24小时内报送医院感染管理科。
二、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。
手术室医院感染管理制度
（一）限制区、非限制区、半限制区分区明确，识清晰，使用规范。严格各类人员和各种物品在各区域的出入管理。
（二）各类手术感染预防控制制度和流程完善规范无菌技术操作，严格执行标准预防和个人防护措施。患有急性上呼吸道感染、皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。
（三）严格限制进入手术室人员，一般不超过1人，无关人员不得进入，手术中保证手术间门处于常闭状态。
（四）手术前应进行感染性（传染）疾病筛查急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实施。介入手术导管及植入物使用登记记录清晰，一次性、复用导管使用符合规范要求。
（五）无菌手术器械、器具及物品达到灭菌规范要求每日手术前连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间分别进行清洁消毒处理，单台手术后的终末消毒符合规范。
（六）保持室内空气清新，每周对所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
（七）洁净手术室应规范使用净化空调系统，术前开启并达到设定要求，连台手术间隔满足各等级用房自净时间要求。
（八）手术室每季度对环境卫生学及消毒灭菌效果进行自查和监测，感染控制职能科室不定期检查督导，发现问题及时整改，并接受当地疾控机构的监测和年检。
1 一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
