医院绩效考核管理办法

根据目标任务分解形成的工作计划， 结合医院各项规章制度及岗位说明书的具体要求，

制订医院绩效考核方案如下：

规范医院内部管理，更好地激发员工实现医院目标和改善绩效的积极性，使医院步入

现代医院管理的轨道上来， 建立和完善以目标为导向与以人为本相结合的， 体现公平、 公正、

公开的激励考评体系，提升医院的组织效能和员工积极性，确保医院战略目标的实现。

公开的原则 ·考评的标准、程序、责任公开

客观的原则 ·方式、规则、方法由人力资源管理部门制定

· 目标由部门制定

·数据由财务科、信息科出具

反馈的原则 ·考评结果反馈 ·肯定成绩、进步

·指出缺点、不足 ·提供改进建议

实用的原则 ·简单、易操作、有效

制度的原则 ·是铁的纪律和约束

培训的原则 ·对考评实施者进行不断培训

差别的原则 ·差别要明显

双向的原则 · 员工与主管进行充分沟通交流，主管评价下属，下属也评价主管

医院绩效考核包括月度绩效考核和年度绩效考核。月度考核一月开展一次，年度考核

一年开展一次；年终个人考评以科室为单位进行。

按照谁主管、谁考评，谁知情、谁考评，谁负责、谁考评的原则进行绩效考评。

绩效考核者是被考核者的相关部门或者主管，绩效考核者需要熟练掌握绩效考核流程、

考核制度，做到与被考核者的及时沟通与反馈，公正地完成考核工作。

考核结果审核者是薪酬绩效管理委员会，主要作用是对考核结果的审核批复，接受被

考核者对考核结果的申诉。

主管领导和部门负责人每月底将本月各科室考核情况上报薪酬绩效管理委员会，经薪

酬绩效管理委员会审核批准后交人力资源科汇总，报财务科实施。

KPI指标主要有：行政管理、工作质量、优质服务

行政管理：行政管理指标在考核科室及员工时使用，主要考核劳动纪律和各种指令性

任务完成情况；

工作质量：工作质量指标主要包括科室员工医疗文书书写情况、各项制度落实情况、

专业理论知识的掌握情况、专业技能操作及法律法规遵守情况和其它各项工作指标完成情

况，具体内容根据职位说明书而定；

优质服务：优质服务包括服务对象满意度、关联科室满意度等。

KPI考核指标评分标准：采取百分制考核方式， 1分为10元，可累计人次扣分。

全年各月考核指标的算术平均成绩+财务类指标+流程类指标+客服类指标+发展类指标

+雷区激励指标得出年度考核评分。

1、各科室的绩效工资依据医院制定的绩效考核方案每月进行一次考核，考核结果应用

到医院对科室的一级分配中；

2、科室内部的绩效工资依据本科室制定的绩效考核方案进行二次分配，科室二次分配

方案每月5日前上报人力资源科、分配结果上报财务科，由人力资源科提请薪酬绩效管理委

员会审核批准后实施。薪酬绩效管理委员会有权对分配不合理部份提出修改或者建议。

3、院长对各级考核结果不定期进行抽查，发现与考核结果不符，对各级考核者进行连

带处罚。

年度科室考核结果与各科室年度评奖评先及科室贡献奖挂钩； 年度个人考评

结果作为员工晋级、调资、评优、评先、培训、进修等依据。

在月度绩效考核和年度绩效考核过程中， 员工如认为受不公平对待或者对考 核结果感到不满意，有权在考核期偶尔考核结束2天内直接向薪酬绩效管理委员会申诉。申 诉时需要填写《考核申诉表》， 薪酬绩效管理委员会负责将员工申诉统一记录备案。薪酬绩 效管理委员会组织申诉人直接领导、 绩效委员会对申诉评定处理， 如果申诉事实成立，

更正 被考核人的处理和处罚， 并对恶意报复者进行相应处理和处罚， 情节严重的还将依据有关规 定进行处理。薪酬绩效管理委员会在申诉评审完成后2天内将申诉评定处理结果反馈给申诉 人。

绩效考核文件及每月考核结果由薪酬绩效办公室(人力资源科)统一存

档。

由于实际情况发生变化需要对本考核方案进行修订时，由薪酬绩效管理

委员会草拟修改方案，经班子研究、党总支讨论，提交院委会审议通过后执行。

本考核办法由医院薪酬绩效管理委员会负责解释。

绩效管理考核标准

临 床 科 室

1、遵守国家的法律法规，遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位说明书职责。做不

到按有关规定执行。

2、严格执行请销假制度，认真做好排班、交接班，一人一次或者一项做不到扣0.1分。

3、无佩戴胸卡，发现佩戴首饰、涂指甲、留长指甲等，一项一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、裤、鞋不整齐，头发过肩、长发不戴发网、头发散乱，穿拖鞋，一项

一人次扣0.1分。

5、值班期间玩电脑游戏，一人次扣0.5分。

6、值班期间睡觉、脱岗、酗酒、仪表仪容及着装不整，影响医院形象的，一项一人次 扣1分。

7、不服从医院安排、调配，一人次扣1~2分。

8、值班期间在工作场合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作场合干私事，一次扣0.5分。

10、发现病房及工作场所存放自行车、电动车、摩托车、三轮车等交通工具，一辆车

扣1分。

11、严禁非法药商进入各科室及各诊室。发现一次扣2分。

每月至少抽查4次。由院长、主管领导、办公室、医务科、护理部份别进行

抽查。

主管领导、办公室、医务科、护理部

1、 医院遇到应急事件、突发事件、主要业务学习、讲座、考核、会议或者要求

必须参加的活动 (如： 巡诊、 义诊及卫生支农等) 无故不到或者缺席者， 每人次扣1-2分。

医院召开的有关会议精神各级主管不及时传达、或者传达不到位，每次扣1分。

参加会议实行签到制。行政性会议由办公室监督记录，医院组织的业务学

习及会议分别由医务科、 护理部、院感科监督记录。检查科室传达会议记录，现场提问会议

内容知晓情况。

办公室、医务科、护理部、院感科

发现科室擅自接受进修、实习人员的，除补办相关手续外，每人次扣5分。

违反医院及国家制度及法规的，按有关规定处理。

1、一切进修、实习人员必须由医院主管职能部门统一安排，任何科室和个人不得擅自

接收。

2、相关科室接到介绍信后要积极安排带教老师。

3、带教科室及老师对进修人员有管理责任，要维护医院形象，不得违法执业，不得违

反医院规章制度及国家法律法规。

4、进修、实习到期后，要积极办理转科、或者离院手续，相关科室不得擅自容留。

管理

不定期业务查房

医务科

1、 医疗文书未按照卫生部《病历书写基本规范》及医院规定书写(不及

时、不规范、不真实)，每份每次扣0.3分。

业务质量查房，每周查房或者通过医师工作站监控管理系统进行督导

抽查。

医务科

2、 病案甲级率≥90%，每降低1个百分点扣3分，每份乙级病历扣1分，丙

级病历扣2分。

由病案终末质量监控员对归档病历进行审阅、打分。对存在重大缺

陷的病历返还科室重新整理。 每月将发现的主要问题汇总后上报医务科。病案质量管理委员

会定期组织进行抽查。

医务科

3、 病历资料及时归档率100%。延时归档病历每份扣0.5分，病历丢失每份

扣2分。

病人出院当日内主管医生必须将病历资料整理完毕， 并由科室统一

存放。每周五病案室工作人员到科室收取上周五至本周四的出院病历。

医务科

4、 实现病案资料的规范化管理。检查中每发现一处存在问题扣1分。

(1) 病案管理人员按照医疗机构病历管理规定的要求建立并落实病案管理制度(包括

病案管理、借阅、复制等)。

(2)及时采集、整理、保管好病案资料，防止丢失。

(3)对病案首页实行微机化管理，按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾病分类。

(4)为医疗、教学、科研及时提供准确的相关医疗数据。

病案质量管理委员会定期检查

病案质量管理委员会

1、普通处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。每份不合格普通处方扣0.1分、不合

格麻醉处方扣0.2分。

2、认真落实“四查十对”，处方审核双签名，调剂、配伍无差错，发现一次一项查证

属实后扣0.1分；

按照河南省《处方管理办法实施细则》的要求定期组织处方质量评

价，结果进行通报。

医务科、药剂科

各科室必备医师交接班记录本、疑难(危重)病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、

术前讨论记录本(手术科室)、危（wei）险值登记本等。记录不及时、不规范，每次扣1分。

(1)病区每天要进行交接班并记录，内容、格式规范。

(2)疑难、术前病例讨论每月不少于2次，内容、格式规范。 (3)死亡病例要在1周内进行讨论，内容、格式规范。

(4)医技科室报告的危（wei）险值要随时登记。

每月进行检查、督导。

医务科

首诊负责制、三级医师查房制度、疑难(术前、死亡)病例讨论制度、会

诊制度、交接班制度、危重患者抢救制度等十二项医疗核心制度及医患沟通制度执行情况。

每发现一处制度不落实或者落实不到位，每人次扣1分。

1、履行首诊负责制应注意的重要环节：

(1)第一次接诊的医师和科室为首诊医师及首诊科室。

(2)首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、转院负全部责任。

(3)对于经会诊不属于本科诊治范围的病人，要及时通知拟转入科室，待转入科室安

排妥当后再将病人转科，危重病人首诊医师要亲自护送转科。

(4)对于不属于本科诊治范围，但病情危（wei）险不宜搬动的病人，首诊医师要请求相关科 室紧急会诊并共同参预抢救，待病情稳定后再安排转科或者转院。

(5)首诊医师对急、危、重病人有组织紧急会诊、转科等决定权，任何科室不得推委

或者拒绝。

2、每月定期抽查各种讨论记录本及医师交接班记录本。

3、定期参加病区的晨交班、医师查房、及病例讨论。要求危重患者床旁交班。高级职

称医师每周大查房2次。病例讨论有科主任主持， 3位医师以上发言，有总结。

4、重点抽查危重(死亡)病历中医嘱、告知书、沟通记录、抢救记录等。

5、抽查会诊(转科)病历中会诊医嘱、时间，会诊内容及意见在病程记录或者转科记录 和医嘱中的显示。

6、抽查是否落实医院《关于进一步规范会诊及转诊制度的通知》的有关规定。

7、抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前(术中)告知、手术记录、麻醉记

录、术后记录是否及时、规范。

8、抽查特殊检查治疗病历中有创操作、输血、抗癌化疗等相关记录和知情允许签署情

况。

9、抽查病历中医患沟通记录情况。

每周业务查房，每月汇总考核结果。

医务科

检查中发现的不合理用药、不合理检查及治疗每人次扣0.5分。

1、对治疗功能相同或者相似的药物严禁堆砌使用(特殊是一些中成药)。

2、严禁随意加大药物剂量或者延长药物应用时间。

3、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有

关问题的通知》(卫办医政发2022第39号)的有关规定合理使用抗菌药物。

4、严格按照医院抗菌药物分级及使用权限的有关规定使用抗菌药物。

5、不得无指征、滥用、重复使用、随意更换抗菌药物，给药方法正确，掌握剂量及疗

程。