特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目( 代号 )证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育培训和培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□是□否□《特种设备作业人员证》( 原件 )□持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人(签字)：日期：特种设备作业人员复审申请表（样表）姓名刘某某性别男通信地址Xx 市江干区学源街 ** 号照片学历高中邮政编码310000身份证号330102***********联系电话13*********申请复审电梯申请复审作业管理员 A4作业种类项目( 代号 )证件编号330102***********首次领证日期**** 年** 月** 日是否委托考试机构办理复审手续：□ 是否□用人单位** 物业服务有限公司单位地址杭州市江干区学源街 ** 号单位联系人王某联系电话0571-868217**工作2014.1 月——至今**物业服务有限公司简历安全教育身体健康。

经过安全教育和培训。

培训和（此处加盖单位公章）培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□ 是否《特种设备作业人员证》( 原件 )持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人(签字)：刘某某日期：*月*日。

吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。

如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。

五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。

2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。

3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。

4.复审结果将以书面形式通知申请人。

七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。