[新版]眼科住院病历模板

[新版]眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史:姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。

现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查暂缺。

专科检查眼别右眼左眼视视力: 视力:力矫正视力: 矫正视力:眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。

正，眼睑启闭正常。

泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。

洗通畅。

结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。

见粘脓性分泌物。

巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。

2023年版眼科病例模板姓名：性别：男年龄：入院时间：职业：婚姻：已婚民族：汉族病史采集：现住址：邮编：病史叙述者：患者本人联系人：与患者关系：可靠程度：可靠地址：电话：过敏史：无身份证号:科室第1次入院记录主诉：双眼视物模糊5年，左眼加重2月余现病史：5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。

3年前因视物模糊就诊〃*********〃诊断为〃左眼青光眼、右眼白内障〃，给予滴眼液治疗（具体用药及药量不详）。

治疗效果欠佳。

2月前，上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。

近来双眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以〃青光眼〃收住入院。

患者发病以来，精神可、睡眠可、饮食可、二便正常。

既往史：否认“糖尿病、高血压”病史。

否认”肝炎、结核”等其他传染病史及其接触史。

无其他手术外伤史，无输血、献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种史随当地社会进行。

个人史：生于原籍。

无疫区，疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟日20支*30年，偶有饮酒。

无吸毒史，无冶游史。

婚姻史：适龄结婚，婚后育有3子2女，均体健，爱人健在。

家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健康。

否认家族中存在其他遗传性病史。

体格检查T36.3o CP62次/分R17次/分Bp124/84mmHg发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头卢页无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，外耳道无异常分泌物，口唇无发绢，乳突无压痛，听力粗试无障碍。

嗅觉正常，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血、，双侧扁桃体无肿大。

眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。

现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。

开始的时候以为是没休息好，就没太在意。

可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。

也没有眼痛、眼红这些症状。

患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。

这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。

日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。

既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。

有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。

没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。

个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。

不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。

偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。

平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。

生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。

家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。

家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。

就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。

体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。

姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

住院日志姓名：科室：眼科床号：xxx 住院号：姓名：性别：年龄：民族：汉族出生地：职业：婚况：婚工作单位：无电话：无家庭住址：电话：病史陈述者：身份证：入院日期：记录日期：主诉：左眼疼痛、卡感伴流泪2月现病史：患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。

自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。

停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。

病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。

既往史：自述有“高血压”病史10年余（长期规律口服硝苯地平控释片1片/日）；今年发现胃病；于今年3月在我院行右眼翼状胬肉切除术。

否认“冠心病、糖尿病”等特殊疾病史；否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛，无咽痛。

呼吸系：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿。

无排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：于今年3月在我院行右眼翼状胬肉切除术。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：生长于随州，否认血吸虫疫水疫区接触史。

否认冶游史。

无酒嗜好。

无吸烟史。

无食生鱼、生肉史。

否认污染烟尘接触史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

游 仙 忠 兴 卫 生 院眼科入院病历（一） X 片号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。

游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：右 眼左 眼视 力 远 近 — 矫正 —远 近 — 矫正 —光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜睑 无充血 无充血 球无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP （—） 透明，KP （—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。

眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。

既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。

家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。

个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。

检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。

诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。

治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。

随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。

备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。

以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。

请根据实际情况进行个别调整和填写。

在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。

此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。

眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查暂缺。

专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。

泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。

泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。

结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。

结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。

巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。

无黄染、充血、结节、隆起及压痛。

角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。

fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。

fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。