介入科室管理制度

一、总则为加强医院介入中心的管理，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医院感染管理办法》、《消毒隔离制度》等相关规定，特制定本制度。

二、环境管理1. 介入中心应按照手术室要求划分区域，包括洁净区、清洁区和污染区，各区域之间应有实际隔离屏障，标识明确。

2. 每日进行清洁工作，保持手术间地面、物品、机器清洁，无尘、无血迹。

每周进行大扫除，用清洁剂刷洗地面、墙壁、暖气管道等，用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面并进行空气消毒。

3. 手术间每日空气消毒两次，每次一小时，并进行记录。

每月进行空气、物体表面、工作人员的手和使用中消毒剂的监测。

4. 拖布和其他卫生用品分区使用并有明显标识，拖布用后悬挂。

三、人员管理1. 术者及助手行介入手术时应穿全包型无菌手术衣；其他过程和其他人员在导管室限制区、半限制区内至少应穿医院洗手衣；进入导管室限制区、半限制区的非手术人员应穿参观衣；工作人员出导管室时应穿外出衣。

工作人员在导管室限制区和半限制区应穿专用手术鞋。

2. 严格执行手卫生制度，手术人员应进行外科手消毒。

3. 患有呼吸道感染和其他传染病的工作人员不得进入手术区。

4. 除参加手术人员外，其他人员不得入内。

5. 介入中心所有相关工作人员均应参加医院感染知识培训。

四、消毒隔离1. 严格执行《医院感染管理办法》、《消毒隔离制度》等相关规定。

2. 严格执行无菌操作，手术器械及物品应按规定进行灭菌处理。

3. 一次性医疗用品不得复用，一次性使用导管的编码（条码）及使用情况应保存记录。

用过的一次性使用导管经初步毁形后严格按医废处置，可复用物品用后送消毒供应中心处置。

4. 无菌物品必须经两人核对灭菌标志及有效期方能使用。

手术床上用品一人一用一更换一消毒/灭菌。

五、设备管理1. 介入中心应配备先进的介入治疗设备，如X线数字减影血管造影机、心电生理监护治疗仪等。

2. 设备应定期进行维护、保养，确保其正常运行。

3. 设备使用人员应经过专业培训，掌握设备操作规程。

一、总则为加强介入科医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合本科实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 介入科主任负责本科医疗质量安全管理工作的全面领导，组织实施本制度，确保各项措施落实到位。

2. 介入科护士长负责本科医疗质量安全管理工作的具体实施，组织实施各项规章制度，监督科室人员遵守规章制度。

3. 介入科质控小组负责本科医疗质量安全管理工作的监督、检查、指导、反馈和改进，定期组织科室内部质量安全管理培训。

4. 介入科全体医务人员应严格遵守本制度，自觉执行各项医疗质量安全管理措施。

三、医疗质量安全管理措施1. 严格执行无菌操作规程，确保患者手术安全。

2. 加强医患沟通，尊重患者知情同意权，充分告知患者手术风险和注意事项。

3. 严格执行手术分级管理制度，按照手术难度、风险等因素合理分配手术资源。

4. 术前对患者进行全面评估，制定详细的手术方案，确保手术顺利进行。

5. 术中密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全。

6. 术后对患者进行严密观察，及时发现并处理并发症，降低术后并发症发生率。

7. 加强与相关科室的沟通协作，确保患者诊疗过程顺畅。

8. 定期对医疗质量进行评估，查找不足，持续改进。

四、医疗质量安全培训1. 介入科定期组织全体医务人员进行医疗质量安全培训，提高医务人员医疗质量安全管理意识。

2. 加强对新入职医务人员的岗前培训，确保其熟悉医疗质量安全管理相关知识和技能。

3. 定期组织科室内部质量安全管理知识竞赛，提高医务人员对医疗质量安全管理制度的掌握程度。

五、医疗质量安全管理监督与考核1. 介入科质控小组定期对本科医疗质量安全管理进行监督、检查、指导、反馈和改进。

2. 对科室医务人员进行定期考核，考核内容包括医疗质量安全管理知识、技能、态度等。

3. 对违反医疗质量安全管理规定的医务人员，按照相关规定进行处理。

介入手术室管理规章制度一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

参加手术者应认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行。

二、院外来参观、学习、实习者，须经科主任及手术室护士长同意。

见习和参观者，必须穿戴手术室的鞋(或鞋套)帽、衣服(或参观衣)及口罩，并应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

三、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室。

四、手术通知单必须手术前一天送交手术室，以便准备。

急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。

五、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。

病人要穿医院衣服进入手术室。

六、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。

严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度、保持室内整洁。

七、手术室的药品、器材、敷料，应有专人负责保管放在固定位置。

各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术的正常进行。

手术室常规准备急症专用器械、敷料等。

如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。

如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经科室及医院相关人员批准方可办理暂借手续。

八、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。

手术前后手术室护士或助手应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。

如无条件时，应先做无菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。

九、手术室应对手术病人做详细登记，按时统计上报。

十、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品等)。

介入室管理制度1.凡进入介入室人员必须按规定更换衣、裤、鞋、帽、口罩等。

工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。

2.严格控制进入手术室内的人员。

除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员应控制人数（2-4人/间）。

3.手术申请单应于前一日送介入室，时间一经排定，原则上不得更改，因故变动者，应事前与介入室联系。

4.急诊手术应提前通知介入室，同时或随后补填手术申请单。

如急诊手术与常规手术时间发生冲突时，优先安排急诊手术。

5.平诊介入手术病人必须有抗-HIV,HBsAg,抗-HCV、TP-Ab等检查结果。

阳性患者安排在每日最后。

如有严重或特殊感染病人做介入手术时，应提前通知介入室，以便做出相应准备，防止交叉感染，确保患者及工作人员安全。

6.病人入介入室必须做好各项术前准备，如建立静脉通道（左手或双下肢），更换病人服，取下贵重物品及排空大、小便等。

7.严禁不熟悉各种造影设备及使用规则的人操作机器，发现机器有异常应立即停止使用并上报。

非介入室人员不得在介入室电脑拷贝资料，避免电脑中病毒。

介入室入室须知1.凡进入介入室的工作人员及相关人员要严格执行本科室各项规章制度。

2.入室人员一律更换本科室准备的专用手术衣、鞋。

3.需进入手术间须戴口罩、帽子。

4.非本科室工作人员不得随意进入，如工作需要经批准后方可进入。

5.外来参观者需与医务科联系后按规定进入参观研究。

6.进入本科室要保持洁净、安静，不得大声喧哗，不谈论与工作无关话题。

7.进入介入室尽量关闭手机，以免干扰各种仪器的使用。

8.如遇抢救患者及紧急情况，无关人员一律退出。

介入室参观制度1.凡经上级批准入室的参观人员应遵守介入室的规章制度。

2.进入时须更换专用鞋，穿参观衣，戴口罩、帽子。

3.参观进程中应服从科室主任、护士长及带教老师管理。

4.不得大声喧嚣及谈论与研究无关的话题。

5.研究时认真听讲解，详细记录。

6.未经批准不得使用介入室各种机器。

医院介入放射科日常管理制度一、进入介入放射科的人员，必须更换介入放射科所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。

戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

二、手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙，离开时换回。

未更换隔离鞋者严禁进入介入放射科。

手术人员应在预定时间提前30min到介入放射科做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与介入放射科联系。

三、严格控制进入介入放射科人员，每台手术最多允许5位医生入内，其他人员一律不许入内；患严重上呼吸道感染者，不可进入介入放射科。

四、正常工作日第一台手术，手术助手必须8：l0（以8：00上班为例）进介入放射科做术前准备，原则上8：30开始介入手术，以加快手术周转，增加手术例数。

五、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。

未经允许，任何人不得随意挪动介入放射科物品和设备的位置，控制室设备严禁操作。

六、手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。

手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心健康的问题；避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。

七、严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。

皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱布或消毒液体掉落地面造成污染。

八、任何场所严禁吸烟、以保持科室清洁卫生。

九、介入放射科工作人员应熟悉介入放射科内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

十、介入放射科要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修医生必须完成岗前培训方可进入介入放射科参加手术。

十一、凡手术必须有本院医生参加，研究生、进修生、实习医生不能单独上台操作，否则，介入放射科有权不予安排手术。

十二、特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知介入放射科做好相应准备。

三甲医院介入手术室安全管理及护理质量追溯制度
1. 严格执行查对制度，手术病人确认制度。

2. 实施手术病人的术前访视，特别是大手术，仔细做好个性化的护理计划。

3. 术前按手术及手术者的要求准备体位用软垫，严格按流程及体位摆放原则摆放体位，防止体位性损伤。

4.术前应检查手术室内各仪器的备用状况，术中严格遵守使用流程。

5. 防止患者坠床、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好麻醉意外的抢救准备工作。

6. 接台手术时，必须将手术间进行终末处理，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

7. 严格执行标本管理制度，防止标本丢失或弄错。

8. 各种抢救药品专人管理专人保管，定期检查，有记录。

9. 贵重器械及仪器设备专人保管、使用和保养，定期清点。

10. 严格执行用药制度，医嘱执行制度，危重病人抢救制度，保障手术病人的安全。

11. 严格执行消毒隔离制度。

12. 定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

13. 建立科室质量安全管理小组，加强督查，及时发现安全及质量隐患，发现问题，责任到人，及时整改。

14. 定期进行医生及病人的调查，及时改进工作，提高医生及病人的满意度。

介入室管理制度一、介入室布局合理，符合放射防护及无菌操作条件。

有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。

凡进入介入室的工作人员必须换鞋、更衣，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴外科帽子、口罩。

外出时，更换外出衣和鞋。

患者入室应缓冲区更换推车，步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。

参观者应提前联系，经医务处或护理部批准，统一换鞋、参观衣后方可进入介入室，参观人数要有限制。

二、介入室设施设备符合《综合介入诊疗技术管理规范》及《医院感染管理规范》等相关管理要求。

具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。

三、介入诊疗器材按规范管理。

具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

四、从事介入护理工作的护士必须经相应培训机构或三甲医院介入治疗专业技术培训三个月以上并考核合格。

五、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志。

按放射介入相关防护要求做好患者及工作人员的防护；工作人员定期进行健康检查，建立健康档案。

介入放射学工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。

六、有相关诊疗工作流程、突发事件应急预案、各类各级人员工作职责。

介入室护士应督促医、技人员严格执行各项规章制度和操作规程。

七、医护人员应严格执行患者交接制度及手术安全三方核查制度，防止手术患者、手术名称、手术方式和部位发生错误。

八、严格执行感染管理要求，落实各项预防和监测措施；指导勤杂人员工作。

九、落实患者健康教育。

实施综合介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

十、建立健全的综合介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。

十一、做好手术登记与统计工作。

一、目的为确保介入导管室工作人员和患者的安全，预防和减少医疗事故的发生，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院介入导管室所有工作人员及患者。

三、组织机构1. 介入导管室设立安全管理小组，负责制定、实施、监督和检查本制度。

2. 介入导管室主任为安全管理小组组长，负责全面协调、组织、监督和检查安全管理工作的落实。

3. 各科室负责人为安全管理小组成员，负责本科室安全管理工作的组织实施。

四、人员管理1. 介入导管室工作人员必须具备相关资质，经过专业培训，熟练掌握介入导管室各项操作规程。

2. 进入介入导管室的工作人员必须更换手术衣、帽、口罩、裤、鞋，盖住头发，必要时戴防护眼罩。

3. 在操作前必须进行认真的术前洗手刷手，严格执行手卫生制度。

4. 介入导管室工作人员应定期参加医院组织的感染控制、职业防护等培训。

5. 患者进入介入导管室前，医护人员应向患者或家属告知手术风险，签署知情同意书。

五、设备管理1. 介入导管室设备必须定期检查、维护和保养，确保设备正常运行。

2. 使用设备时，必须按照操作规程进行，不得擅自改变设备设置。

3. 设备使用完毕后，应及时清洗、消毒，并按照规定存放。

六、环境管理1. 介入导管室应保持整洁、安静、通风良好，定期进行消毒。

2. 严格执行无菌操作，防止交叉感染。

3. 介入导管室布局合理，分区明确，标识清晰。

七、手术管理1. 介入导管室手术操作必须按照操作规程进行，确保手术安全。

2. 术前对患者进行全面评估，制定合理的手术方案。

3. 术中密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。

4. 术后对患者进行严密观察，确保患者安全度过术后恢复期。

八、应急预案1. 制定介入导管室各类突发事件的应急预案，并定期进行演练。

2. 介入导管室工作人员应熟悉应急预案，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地处置。

3. 发现重大医疗事故或疑似医疗事故，应及时报告上级部门，并配合调查处理。

九、监督检查1. 介入导管室安全管理小组定期对安全管理制度的执行情况进行监督检查。

医院介入手术室管理制度
1.凡进入导管室手术间者，应着导管室专用洗手衣、鞋套，进入无菌区应戴好帽子、口罩(盖住全部头发、口鼻),外出时应更换外出衣、鞋。

2.常规手术通知单，应于手术前一日上午11点以前，送交导管室，如需特殊材料应在手术通知单上注明。

3.手术病人排定后，参加第一台手术人员应在8点30分之前到达导管室。

因故必须更改、增添或停止手术，应提前与导管室负责人员联系。

4.急诊手术与常规手术发生冲突时，先安排急诊手术。

5.所有手术病人必须有HIV、乙肝六项等病毒检查结果方可实施手术。

6.如有特殊感染病人应提前通知导管室，以便做出相应的准备，防止交叉感染。

参加此类手术必须遵守有关规定，确保患者及工作人员安全。

7.特殊布类、手术器械、导管材料等按照相关规定处理。

8.导管室各种物品固定位置放置，用后立即放回原处。

由专人负责检查各种仪器是否运转正常，物品如有损坏应立即保修。

9.各种抢救药品应配备齐全，用后立即补充。

10.导管室一切器械物品未经负责人许可，不得外借。

11.手术区内不得大声喧哗，手术过程中保持安静，不得谈与手术无关的话题。

12.导管室对实施手术的病人应详细登记，按月统计上报。

13.各种医疗器械和大型设备，应设专人保管，定时检修，保证正常使用。

14.非手术相关工作人员严禁入内。

参观人员需持我院科教办、护理部的证明方可入内。

介入手术室管理制度与措施介入手术室管理制度与措施前言介入手术室（Catheterization Laboratory，简称Cath Lab）是进行介入性诊疗的重要场所，涉及到各种介入手术。

为了确保病人的安全和手术质量，需要建立有效的管理制度和采取相应的措施来规范和管理这个环境。

本文将介绍一些常用的介入手术室管理制度与措施。

建立管理制度为了实现对介入手术室的有效管理，需要建立一套完善的管理制度。

以下是一些常见的管理制度：1. 人员管理制度人员管理制度是介入手术室管理的基础。

包括以下要点：- 明确岗位职责和工作要求，确保每个职位都有明确的职责范围和工作要求。

- 实施岗位轮岗制度，使得每个员工都有机会获得全面的培训和工作经验。

- 定期进行绩效考核，对工作表现优秀的人员给予奖励和激励，对工作表现不佳的人员进行改进和培训。

- 建立健全的人员流动机制，使得人员能够根据个人发展需求和组织需要进行合理的调整。

2. 设备管理制度设备管理制度是保证介入手术室设备正常运行和使用的基础。

包括以下要点：- 定期进行设备检查和维护，确保设备的正常运行和性能符合要求。

- 建立设备使用记录，记录设备使用情况和维修情况，及时发现和解决设备故障。

- 制定设备更新计划，定期评估设备的使用寿命和性能，根据实际情况进行设备更新和升级。

3. 感染控制制度感染控制制度是确保手术室环境卫生和病人安全的重要手段。

包括以下要点：- 定期进行手术室清洁和消毒，确保手术室的环境卫生。

- 建立消毒操作规范，明确操作流程和要求，确保消毒的有效性。

- 培训医护人员的感染控制知识和操作技能，提高他们的防护意识和技术水平。

4. 事故管理制度事故管理制度是预防和应对突发事件和事故的基础。

包括以下要点：- 建立事故报告和记录制度，对事故进行分类和登记，分析事故原因，制定改进措施。

- 定期进行事故应急演练，提高医护人员的应急处理能力。

- 建立事故通报制度，及时通报和共享事故信息，以便其他类似单位进行借鉴和学习。