致命性心律失常

危险性心律失常的识别和处理河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友随着心脏电生理检测技术的发展,对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。

临床医生在接诊心律失常病人时,通常必须弄清下列几个问题:(1)是否存在心律失常?(2)是哪一种心律失常?(3)是否属于需要治疗的心律失常?(4)是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?(5)最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要,概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择,以供临床急诊处理时参考。

1 危险性心律失常的类型及意义危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常,它是引发心脏猝死的主要原因。

动态心电图监测表明,发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。

这些心律失常往往是心脏猝死的先兆,故称为危险性心律失常,危险性心律失常包括下列几种类型。

(1)危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏,阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等,常可诱致心室颤动。

(2)严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞(Ⅲ、AVB):可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。

急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞,心率极慢。

QRS波群进行性增宽,可能诱发心室颤动。

希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。

(3)Q-T间期延长综合征:Q-T间期显著延长,表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期,容易引起折返而诱致危险性心律失常,如阵发性室速、扭转型室速和室颤。

(4)病窦综合征:由于窦房结功能障碍,可出现窦性停搏,窦房阻滞和慢快综合征(BTS)等,病人可有头晕,严重时可发生一过性意识丧失(称为窦房结晕厥),甚至猝死。

2 危险性心律失常的特点和识别2.1 危险性早搏对病理性室性早搏,临床一般按Lown等提出的分级法,将室早分为五级:0级:无室性早搏;1级:偶有单发室性早搏(1次/min或<30次/h);2级:频发室性早搏(>1次/min或>30次/min);3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发(成对)室性早搏,4级B:3个或3个以上连发室性早搏;5级:有伴Ront的室性早搏。

致命性心律失常的紧急处理致命性心律失常是可以导致心搏骤停、严重血流动力学障碍的心律失常。

常见病因为：①急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死；②慢性充血性心衰，射血分数(EF)<40%；③各类心肌病；④长Q-T综合征等。

心电图常见表现为：频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、“R on T”、成对出现的室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、室内阻滞和心室静止等[1]。

心律失常按心脏频率可分为快速心律失常(>100次/分)与缓慢心律失常(<60次/分)，按QRS波群宽度分为窄QRS波群与宽QRS波群心动过速，宽QRS心动过速是指心率>100次/分，伴QRS波群增宽>120毫秒。

并且，宽QRS波群心动过速需与快速房颤、预激综合征伴室上速或室上速伴差异性传导相鉴别。

其实各类快速性心律失常致心室率过快时，均可出现心脏有效射血不足而致血流动力学紊乱而发生致命危险。

目前，对心律失常的紧急处理的理念、方法和策略更侧重于有无血流动力学的改变上。

是否需要紧急处理心律失常，首先要考虑是否有下述情况：①有血流动力学障碍，如发生晕厥、休克或急性肺水肿；②引起明显临床症状，如出现明显心悸、呼吸困难、头晕或心绞痛发作；③有潜在危险因素存在，如虽存在心律失常但无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为致命性心律失常或导致猝死；④心电图明确具有致命性心律失常。

2 致命性心律失常紧急处理原则2.1发生心室颤动患者即出现心搏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速(VT)视同心室颤动(VF)行1次非同步除颤，首次单相波除颤能量为360j，双相波除颤能量为150～200J。

电击除颤需要与CPR联合使用。

VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤，电击能量同前。

VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+>4.0mmol/L，Mg2+>0.8mmol/L，以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱。

常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救一．心律失常的分类1.：激动起源异常窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。

异位心律：1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

2）主动性异位心律：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

2.：激动传导异常传导障碍：如①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。

房室间传导途径异常：预激综合征二．窦性心律失常的判断及急救1.窦性心动过速判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过100次／ｍｉｎ常见于：1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速.（2）心电图表现：显示窦性心律的Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联直立，ａＶＲ导联倒置,ＰＲ间期0.12～0.20ｓ急救：①让病人大声咳嗽。

②嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。

③手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。

④嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。

同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。

但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。

青光眼、高度近视眼禁忌。

同时口服心得安或心得宁片。

⑤针对原发病因，必要时可应用镇静剂或β-受体阻滞剂。

2.窦性心动过缓判断：（1）临床：窦性心动过缓常见于：1).健康的青年人、运动员与睡眠状态2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、β阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物3).窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓（2）心电图表现：成人窦性心律的频率低于６Ｏ次／ｍｉn(3)急救:①如果急性的可以给以心前区叩击②窦性心动过缓可以安装起搏器3.窦性静止或窦性停搏判断：（1）临床：过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐（2）心电图表现：1）为在较正常ＰＰ间期显著长的时期内无Ｐ波发生，或Ｐ波与ＱＲＳ波群均不出现，长的ＰＰ间期与基本的窦性ＰＰ间期无倍数关系2）长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室(3)急救：心肺复苏4.病态窦房结综合征判断：（1）临床：1）病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症发作性晕眩, 视朦,乏力,晕厥,如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状.（2）心电图表现：①持续而显著的窦性心动过缓②窦性停搏与窦房阻滞③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存④心动过缓一心动过速综合征⑤房室交界性逸搏心律等急救：①心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。

致命性心律失常临床诊疗指南【概述】致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。

绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。

【临床表现】1.病史（1）自觉症状：如心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等。

（2）诱发因素：剧烈运动、吸烟、浓茶烈酒、情绪激动、劳累、药物作用等。

2.体征（1）听诊心率和（或）心律异常。

（2）心室扑动与颤动心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等。

1)室性心动过速：①3个或以上连续出现的室性期前收缩，频率在100~200次/分，心律规则或不规则。

②QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒，ST-T方向与QRS主波方向相反；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶见P波下传心室，形成心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。

③常突然发作。

④特殊类型的室速：加速性室性自主心律，尖端扭转型室速。

2)心室扑动/颤动‘两者常为连续的过程。

①无正常的QRS-T波，代之出现连续、快速、规则的大振幅连续波动。

②频率200次/分以上，心脏无排血功能，可很快恢复，也可转为室颤。

③室颤为QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不规则的颤动样波。

④频率250~500次/分。

⑤心室静止前的心电征象。

3)窦性停搏亦称窦性静止。

心电图可见规律的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距无倍数关系。

4)高度房室阻滞或完全房室阻滞伴低位室性逸搏时，心室率＜40次/分，或长R-R>3秒，或发生心室停搏。

【诊断要点】1．根据临床表现和心电图特征进行诊断。

2．室性心动过速应与室上性心动过速伴室内差异传导相鉴别。

【治疗原则与方案】1．原发疾病和诱因的防治。

2．尽快终止致命性心律失常、改善血流动力学状态。

突发致命性心律失常抢救成功1例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：李海峰姜晓明孙明莉刘晓亮【关键词】室颤;急性心肌梗死;猝死1 病例摘要张富，男，54岁，因胸闷，心前区疼痛半小时就诊。

患者于睡前突感心前区疼痛，呈闷痛，不伴大汗，在家中含服速效救心丸6粒，症状无明显缓解，遂被家人送至我院。

查体：血压100/70 mmHg，精神差，双肺未闻及干湿性罗音，心率90次/min，律整，心音低頓，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心电图：大致正常。

初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能2级。

立即给予消心痛10 mg含服;罂粟碱30 mg，肌注;5%葡萄糖250 ml，舒血宁20 ml，静点;患者心前区疼痛有所缓解，家属在办理住院手续期间，患者突然出现意识不清伴抽搐，心电监护示室颤，血压测不出，立即给予拳击2次复律及心外按压，无效后，予心脏电除颤，先200 J 1次，无效，期间出现约数秒钟心搏停止，改为300 J 2次，监护显示患者出现自主心律，心率波动在40～50次/min，予阿托品0.5 mg，静推，患者心率升到70～80次/min，为窦性心律，心电监护血压波动在80～90/50～60mmHg，予生理盐水250 ml，多巴胺200 mg，静点(先每分钟15 μg/kg，血压稳定正常后改为每分钟4 μg/kg)，同时予5%葡萄糖250 ml，硝酸甘油5 mg，静点(先由10 μg/min逐渐增加到20 μg/min)。

患者意识逐渐转清醒，并对当时发生情况无记忆，在急诊观察20 min 后，患者症状缓解，生命指征稳定后收住院。

复苏成功后复查心电图示ST段V13上抬0.2～0.4 mV。

急检心肌三酶及生化：CK MB:35 IU/L(正常0～25 IU/L)，CK:136 IU/L(正常25～200IU/L)，K:2.86 mmol/L。

6 h后心肌五酶：CK MB:52 IU/L(正常0～25 IU/L)，CK:510IU/L(正常25～200 IU/L)，谷草转氨酶:61 IU/L(正常0～25 IU/L)，乳酸脱氢酶:254 IU/L(正常25～200 IU/L)，住院期间经连续复查心电图及心肌酶学等，最后确诊为急性前间壁心肌梗死，期间未再出现室颤，患者最终病情好转出院。