急性缺血性脑卒中的出血转换ppt课件

能否进行溶栓 治疗
缺血性/出血性
卒中严重程度
诊断
颈 内 动 脉 系 统
1. 对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；
2. 对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木 不适； 3. 优势侧半球损害时可有失语； 4. 非优势半球受累可有体像障碍
诊断
基 底 动 脉 系 统
1. 眩晕，常伴恶心、呕吐 2. 复视，即视物成双 3. 球麻痹症状； 4. 交叉性瘫痪或感觉障碍
• • • • • 缩短到院和CT检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率
优化急诊溶栓流程
治疗
door to needle time,DNT
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 到院至急诊 到院至卒中 的疑似卒 医生接诊 小组接诊 中患者
到院至开 始CT检 查
1、急性起病 2、局灶神经功能缺损(FAST）， 少数为全面神经功能缺损 3、症状或体征持续时间不限(当影 像学显示有责任缺血性病灶时)， 或持续24 h以上(当缺乏影像学责 任病灶时) 4、排除非血管性病因 5、脑CT／MRI排除脑出血
缺 血 性 脑 卒 中
诊断
缺血性卒中诊断思 路 病因分型
是否为脑卒中
治疗 3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)
11．已口服抗凝剂者INR>1．7或PT>15 S
12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实 验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的 xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)

心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进 行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监 护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重 心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药 物。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
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对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛 使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机 制分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型
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部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
2发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓级推荐b级证3由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓虽目前有在发病244机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效级推荐b级证据但临床效果还需更多随机对照试验验证

小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震
脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早， 面红气粗瞳孔小，十之八九不易好
脑出血诊断要点
1.常于体力活动或情绪激动时发病。 2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。 3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他 神经系统局灶症状。 4.多有高血压病史。 5.CT应作为首选检查。 6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80％）。
• 中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合 如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低 血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。 临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。
• 神经保护剂 ： 目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通 道阻滞剂等。使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶 栓效果，或者改善脑代谢。 • 高压氧亦可使用。 • 外科治疗：脑疝者去骨瓣减压。 • 血管内介入治疗 • 康复治疗
• 2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的 年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、 发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的 血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先 降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 （2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎 重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或 180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压 100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降 颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压 <165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

• 对于发生ＤＶＴ及ＰＥ高风险且无禁忌症的患者， 建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁 忌者给予阿司匹林治疗
• 对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和 药物治疗预防ＤＶＴ，
• 对于无抗凝和溶栓禁忌的ＤＶＴ或ＰＥ患者，首 先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端ＤＶＴ 或ＰＥ的患者可给予溶栓治疗
• 卒中后低血糖应积极纠正 • 不能在短期内恢复正常饮食者应给予鼻饲
溶栓Байду номын сангаас
• 急性缺血性脑卒中发病后３小时内（Ⅰ级 推荐，Ａ级证据）和３－４．５小时（Ⅰ 级推荐，Ｂ级证据）患者，应根据适应症 尽快给予rt－ＰＡ治疗
• rt－ＰＡ的使用方法：0.9mg/kg静脉滴注， 维持１个小时，其中１０％在１分钟内静 脉滴注．
• 对于低血压或脑血流灌注所致的急性脑梗 死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注 意可能加重脑水肿，心功能衰竭等并发症
神经保护
依达拉奉 胞二磷胆碱等在国内使用较广， 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Me-ta 分析显示其疗效和安全性
并发症的处理－颅内压增高
• 卧床，避免头颈部过度扭曲及引起颅内压 增高的其他因素，如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等
如存在感染应给予搞菌素治疗 • 体温大于３８的患者给予退热处理
一般处理
• 准备溶栓，血压应控制１８０／１００ • 缺血性脑卒中２４小时内应先处理疼痛
焦虑 恶心呕吐及颅内压增高等情况，血 压维持２００／１１０ • 如病情平稳，可于卒中后２４小时恢复降 压药物
一般处理
• 卒中后高血糖应给予控制，建议血糖超过 11.1mmol/l时给予胰岛素治疗
癫痫
• 不推荐预防性应用抗癫痫药物 • 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，