脑外伤护理查房 (1)

脑外伤护理查房1科室：ICU科主查人：彭永鑫关于床颅脑外伤护理查房查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患者查房时间：查房地点：ICU参加人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍颅脑外伤病情复杂、变化快易引起不良后果部分病人需手术治疗。

病例介绍床曹双林患者曹双林男岁因外伤致意识障碍月入住我院病区诊断为重型颅脑损伤、全身多发骨折、重症肺炎因患者颅脑损伤情况严重伴重症肺炎、呼吸功能障碍为加强监护及治疗转入我科。

入科时患者神志昏迷自主呼吸急促四肢无自主活动左侧头部伤口敷料包裹敷料上渗出大量淡黄色液体气管切开处吸氧吸痰可见较多黄色粘稠痰液留置胃管、尿管尿管内尿液深黄微浑。

查体：体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg血氧饱和度。

持续呼吸机辅助呼吸（SIMVPCV模式压力支持cmHOf次分TisPEEPcmHOPSVcmHO吸气触发L分压力上升时间sFiO）。

艾司洛尔泵入控制心率。

神志昏迷全身消瘦营养不良。

左侧嘴角破溃有血痂覆盖。

张口、伸舌动作不配合。

颈软颈静脉无怒张。

双肺呼吸音粗闻及散在干湿性啰音。

腹部凹陷腹壁柔软肝脾肋下未扪及肠鸣音弱。

左上肢石膏外固定左手指血运可双下肢趾甲颜色暗红双侧足背动脉搏动可。

专科检查：神志浅昏迷GCS评分=EVM=分左眼睑不能闭合右上肢刺痛回缩左侧瞳孔直径mm对光反射灵敏右侧瞳孔直径mm对光反射迟钝。

四肢无自主活动。

右上肢伸肌张力增高右侧肱二头肌腱反射活跃。

双下肢肌张力低下双侧膝反射正常双踝内翻畸形双侧踝反射弱。

双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。

双侧病理征未引出。

患者全身有大面积红疹分布于颈、胸腹、四肢、胸腹部皮疹颜色变红局部有细小白色脓点局部皮温高考虑药疹合并病毒感染可能性大。

脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病，术后的护理至关重要。

通过护理查房，我们能够及时了解患者的病情变化，评估护理措施的效果，为患者提供更优质的护理服务。

以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。

一、病例介绍患者_____，男，35 岁，因车祸导致头部受伤，被紧急送往我院。

入院时患者昏迷，头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。

经过紧急手术，清除了颅内血肿，修复了颅骨骨折。

目前患者术后第 3 天，神志仍未完全清醒。

二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热有关。

脉搏：90 次/分，律齐。

呼吸：20 次/分，平稳。

血压：130/80 mmHg，在正常范围内。

2、神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：8 分，表明患者仍处于昏迷状态。

双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射迟钝。

3、伤口情况头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

4、引流情况脑室引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约 100ml。

5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 2 级。

6、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。

7、心理社会患者家属焦虑，对患者的病情及预后十分担忧。

三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。

2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。

3、潜在并发症：颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。

4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。

5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。

6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。

四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 1-2 小时记录一次。

观察伤口敷料及引流管情况，如有异常及时报告医生处理。

2、体温护理给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

保持病室温度适宜，通风良好。

遵医嘱使用退热药物，并观察药物效果及不良反应。

3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现，一旦出现，及时通知医生处理。

严格控制输液速度，避免加重脑水肿。

头部创伤护理查房1. 引言头部创伤是指头颈部遭受外力作用后引起的组织损伤，常见于交通事故、跌落、工伤等情况。

头部创伤的护理是一项综合性的工作，包括了伤者的评估、处理、监测以及预防并发症等方面。

本文将介绍头部创伤护理的查房内容。

2. 评估2.1 意识状态评估头部创伤常伴有昏迷、头痛、恶心等症状，因此首要任务是评估伤者的意识状态。

查房时应观察伤者的明显意识水平、对外界刺激的反应以及语言能力等情况，并记录在护理记录中。

2.2 神经系统评估头部创伤后，伤者可能出现神经系统损伤的症状，如肢体无力、感觉异常等。

查房时需要评估伤者的肢体活动度、脑神经功能、瞳孔大小等，及时发现并记录出现的异常情况。

2.3 头部伤口评估头部创伤伴有皮肤破裂伤口的情况时，查房时需评估伤口的大小、深度以及有无感染迹象。

要注意伤口的清洁和护理，防止感染并采取适当的处理措施。

3. 处理3.1 血液止血头部创伤往往伴有大量出血，查房时需要评估伤者的出血情况，及时进行止血处理。

可以采取压迫止血、冰敷等措施，确保伤口不再继续出血。

3.2 头颈部固定头部创伤时，颈椎可能受到损伤，因此查房时需评估颈椎的稳定性。

如果发现颈椎有损伤的症状，应及时进行头颈部固定，以避免进一步的损害。

3.3 缓解疼痛头部创伤伴随着剧烈疼痛，影响伤者的舒适度和恢复。

查房时需评估伤者的疼痛程度，并给予适当的缓解疼痛的治疗，如镇痛药物等。

4. 监测4.1 生命体征监测头部创伤可能导致伤者生命体征的改变，如呼吸、心率、血压等。

查房时应监测伤者的生命体征，及时发现异常情况并采取相应的护理干预。

4.2 瞳孔反应监测头部创伤常伴有瞳孔异常，如大小不等或光反射迟钝等。

查房时需监测伤者的瞳孔反应情况，及时发现并记录异常情况，以便及时处理。

5. 预防并发症5.1 预防脑水肿头部创伤后，可能出现脑水肿等并发症。

查房时需密切观察伤者的神经状态、头痛程度等，及时发现脑水肿的早期症状，并采取相应的处理措施。

脑外伤护理查房【病例介绍】患者××，男，×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7:18入院。

查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×-×-×07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5m m，左侧瞳孔直径约，形状不规则，光反射消失，双侧Babinski征（+）入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。

手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。

【护理评估】1.健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。

还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。

2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。

3.辅助检查查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。

4.心理、社会状况了解病人及家属心理状态，因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等，可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应；还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。

【护理诊断】1.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。