腰椎病历书写

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。

xxxx医院入院记录姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 科别：骨床号：xx 病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。

入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。

未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。

患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。

既往史：既往体健。

否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。

无输血史。

预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。

家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。

体格检查T：℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。

颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。

双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。

入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。

病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。

患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。

自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

腰椎小关节紊乱病历模板患者信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁职业：XXX主诉：患者主诉腰痛不适，伴有下肢放射痛，持续时间XXX个月，加重与恶化，影响日常生活和工作。

于XXX年XX月XX日来我院就诊。

现病史：患者于XXX年XX月XX日出现腰痛症状，最初为局限于腰部，随后出现下肢放射痛。

初次发作时，患者尝试了自行缓解疼痛的方法，如静卧休息、热敷等，未见明显缓解。

疼痛表现为阵发性加剧，特别是长时间站立或行走后症状加重。

曾到地方医院就诊，暂时缓解症状，但未能彻底根治。

据患者描述，腰痛症状逐渐加重，并出现下肢酸痛、刺痛等症状。

近期发现腰痛向右臀部放射，并出现下肢放射痛，且向下延伸至膝部，活动时症状明显加重。

患者未有外伤、感染史，未服用相关药物。

既往史：无。

个人史：患者生活规律，无饮食偏好。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

无慢性疾病史。

家族史：患者父亲存在类似腰椎相关疾病史，但未明确诊断。

体格检查：一般情况：患者神志清醒，无明显消瘦和全身蜡黄状。

脊柱：患者正常站立位，脊柱生理曲度无明显异常。

腰椎区可见肌肉紧张，脊柱活动度受限，无畸形，无明显压痛点、肿胀等异常体征。

神经系统：患者双下肢肌力、感觉正常，膝腱反射及跟腱反射正常。

辅助检查：1. X射线：腰椎正侧位片示L4、L5椎间小关节突增生。

2. MRI：腰椎MRI示L4/5椎间盘旁软组织肿胀压迫神经根，椎管内无明显异常。

初步诊断：腰椎小关节紊乱（L4/5）。

治疗计划：1. 以减轻患者腰痛症状为主要目标，采取保守治疗，包括非甾体抗炎药（如布洛芬）对疼痛进行缓解。

2. 组织工程复合物注射：以改善椎间盘退行性病变，减轻神经根压迫症状。

随访计划：1. 患者于治疗后2周来院复查，观察症状变化，评估疗效。

2. 如疼痛缓解，将根据具体病情给予继续保守治疗或考虑手术治疗。

总结：腰椎小关节紊乱是一种常见的腰痛疾病，临床上应进行全面的病史询问、体格检查和辅助检查，确诊后采取个体化的治疗方案。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。

（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。

2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。

故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。

入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。

否认食物、药物过敏病史。

3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官正常。

咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。

颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。

心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。

脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。

4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。

双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。

双侧趾端血运正常。

5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。

2、腰5-骶1椎间盘向后突出。

（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。

2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。

3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。

2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。

3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。

腰痛中医病历书写规范范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]职业：[职业类型]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。

腰部疼痛[X]天/月/年。

（详细描述疼痛持续的时间长短、发作的频率等情况，如：腰部疼痛反复发作3月余，加重1周。

）二、现病史。

患者于[发病诱因]（如劳累、受寒、外伤等）后出现腰部疼痛，疼痛部位以[具体疼痛部位，如腰部正中或两侧等]为主，疼痛性质为[酸痛、刺痛、隐痛、胀痛等]，疼痛程度[轻、中、重，可适当描述如疼痛尚可忍受，或疼痛剧烈，活动受限等]。

疼痛于[何种情况下加重或减轻，如劳累后加重，休息后减轻；弯腰时加重，直立时减轻等]。

伴/不伴[有无下肢放射性疼痛、麻木，有无腰部活动受限，有无大小便异常等情况，如有则详细描述，如伴右下肢后侧放射性疼痛，自臀部至小腿后侧，麻木感明显，腰部前屈、后伸活动明显受限，二便正常等]。

发病以来，患者精神、饮食、睡眠[具体情况，如精神尚可，饮食正常，睡眠因腰痛稍有影响等]，体重无明显变化。

三、既往史。

既往身体健康状况[良好/一般/较差]。

否认[高血压、糖尿病、心脏病等常见疾病史，如有则如实记录患病情况及治疗经过]病史。

否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史[按实际情况填写]。

四、个人史。

[出生地及长期居住地情况，如生于本地，长期居住本地，居住环境是否潮湿等]。

生活习惯[如吸烟[X]支/日，饮酒[X]两/日，有无特殊饮食爱好等]。

婚育史[已婚者记录配偶健康状况，生育情况等]。

家族史[家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病等]。

五、体格检查。

1. 整体情况。

神志清楚，精神[良好/欠佳]，面色[红润/萎黄等]，形体[肥胖/消瘦等]，营养状况[良好/中等/差]，自动体位，查体合作。

2. 腰部局部检查。

腰部[有无畸形，如脊柱侧弯、后凸等]，腰椎[具体腰椎节段，如L3 - L5]棘突间及两侧压痛（+），[压痛程度，如轻度压痛或压痛明显]，叩击痛（+），[有无肌肉紧张，如腰肌紧张或松弛]。

腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。

现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。

近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。

无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。

之前未曾就诊过。

既往史：患者既往体健，无明显疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：无明显家族疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。

生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。

躯体检查：心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

骨盆无明显异常。

腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。

下肢肌力4级，膝腱反射减弱。

辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。

2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。

3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。

治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。

2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。

3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。

饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。

2. 协助翻身、清洁等基本护理。

3. 监测尿量及排便情况。

预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。

以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。

腰痛针灸病历书写范文一、一般资料。

1. 患者基本信息。

- 姓名：[具体姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。

- 职业：[例如工人、职员等]- 联系方式：[电话号码]- 就诊日期：[年/月/日]2. 主诉。

- 腰部疼痛[X]天/月/年。

详细描述疼痛性质，如酸痛、刺痛、胀痛等，疼痛部位（例如左侧腰部、腰骶部等），疼痛发作频率（持续性疼痛或间歇性疼痛，间歇性疼痛的发作间隔等），加重或缓解因素（劳累后加重、休息后缓解，弯腰时加重、直腰时缓解等）。

3. 现病史。

- 患者于[发病时间]无明显诱因出现腰部疼痛，初起疼痛较轻，未予重视。

随后疼痛逐渐加重，[描述疼痛加重过程中的相关情况，如疼痛范围是否扩大，性质是否改变等]。

曾自行采用[热敷/贴膏药等]方法治疗，但效果不佳。

目前腰部疼痛影响患者日常活动，如弯腰、站立、行走等动作均受限。

- 询问是否伴有下肢麻木、无力、放射性疼痛等症状，以排除腰椎间盘突出症等可能累及下肢神经的疾病。

4. 既往史。

- 询问患者既往是否有腰部外伤史（受伤时间、受伤原因、受伤后的治疗情况等），腰部疾病史（如腰椎间盘突出症、腰肌劳损等既往诊断及治疗情况），其他慢性疾病史（如高血压、糖尿病等，包括患病时间、治疗用药情况等），手术史（手术名称、手术时间等），过敏史（药物、食物过敏情况）。

5. 家族史。

- 询问家族中是否有类似腰部疾病患者，是否有遗传性疾病等。

二、体格检查。

1. 腰部局部检查。

- 视诊：观察患者腰部皮肤是否有红肿、瘀斑、瘢痕等异常情况，脊柱是否有侧弯、后凸等畸形。

- 触诊：用手指按压腰部各个部位，确定压痛点的具体位置（如肾俞、委中、腰阳关等穴位附近或肌肉附着点处），评估压痛的程度（轻度、中度、重度压痛）。

同时触摸腰部肌肉紧张度，判断肌肉是否痉挛。

- 叩诊：用叩诊锤轻轻叩击腰部脊柱，检查是否有叩击痛，以判断是否存在脊柱病变。

- 活动度检查：让患者做前屈、后伸、侧屈、旋转等腰部活动，测量其活动范围，并观察活动过程中疼痛是否加重。

腰椎间盘突出症患者病历书写规范腰椎间盘突出症患者病历书写规范是医务人员在记录患者病情和治疗过程时应遵循的指南。

准确、详细的病历可以提供医生诊断和治疗的依据，保障患者的身体健康和治疗效果。

本文将介绍腰椎间盘突出症患者病历书写的规范要求和注意事项。

一、病历基本信息1.患者个人信息包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等；2.主诉描述患者主要症状和疼痛部位；3.现病史详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括疼痛开始时间、诱因、症状严重程度变化等；4.既往病史包括患者过去的疾病史、手术史、家族病史等重要信息；5.个人史包括吸烟、饮酒、药物过敏史等患者个人生活习惯和情况；6.体格检查详细记录患者的生命体征、病理反应和体格检查结果；7.辅助检查包括影像学检查、实验室检查等结果，如MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）等；8.诊断医生的初步诊断和鉴别诊断；9.治疗方案与进展患者治疗方案和治疗效果的记录。

二、病历内容详细要求1.主诉和疼痛描述准确描述患者的主要症状和疼痛部位，包括疼痛的性质（刺痛、酸痛等）、疼痛程度（VAS评分等）、疼痛的时间、诱因等；2.既往病史和家族史详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物使用情况等，同时关注家族中是否有类似病史；3.体格检查结果准确记录患者的生命体征（如血压、脉搏等），病理反应（如反射活跃性、感觉异常等），针对病情进行全面体格检查，并描述所见结果；4.辅助检查结果详细记录影像学检查和实验室检查的结果，包括MRI、CT、血常规、尿常规等；5.诊断和鉴别诊断医生应根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断；6.治疗方案和治疗进展记录患者的治疗方案，包括药物治疗、康复治疗、非手术治疗或手术治疗等，并详细记录治疗的进展情况，包括疗效评估和不良反应记录等。

三、病历书写注意事项1.书写规范采用规范的文字和句式，应注意书写清晰、工整，使用易懂的专业术语；2.记录及时医生需及时记录患者的病情变化和治疗进展，避免漏写关键信息；3.准确描述医生需准确描述患者主诉、体征和辅助检查结果，尽量避免使用模糊和主观性词语；4.诊断论证医生所做的诊断应符合相关的病征、病理生理机制和临床实验室检查结果，并进行合理的诊断论证；5.治疗规范明确患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或康复治疗等，遵循相关的治疗指南和规范，个体化制定治疗计划。

腰椎间盘突出病历书写范文英文回答：I would like to share my medical history regarding lumbar disc herniation. It all started about a year ago when I started experiencing severe lower back pain. The pain radiated down my leg and caused numbness and tingling sensations. I could barely walk or sit for extended periods of time without feeling excruciating pain.I decided to visit a specialist to get a proper diagnosis. After a thorough examination and an MRI scan, the doctor confirmed that I had a lumbar disc herniation. He explained that the gel-like substance within the disc had leaked out and was pressing on the nerves in my lower back, causing the pain and discomfort.The doctor recommended a conservative treatment approach initially, which involved physical therapy, pain medication, and modified activities. I diligently attendedphysical therapy sessions and followed the prescribed exercises and stretches. However, despite my efforts, the pain persisted and even worsened over time.After several months of unsuccessful conservative treatment, the doctor suggested a more aggressive approach. He recommended a minimally invasive surgical procedure called a microdiscectomy. This procedure involves removing the portion of the herniated disc that is pressing on the nerves.I decided to proceed with the surgery as the pain was severely affecting my daily life and quality of life. The surgery was successful, and I experienced immediate relief from the leg pain. However, I was advised to take it easy and gradually resume my normal activities to avoid re-injury.Over the following weeks and months, I slowly regained my strength and mobility. I continued with physical therapy to strengthen my core muscles and improve my posture. I also made some lifestyle changes, such as maintaining ahealthy weight, practicing proper body mechanics, and avoiding activities that could strain my lower back.Now, almost a year after the surgery, I am happy to say that I am pain-free and able to enjoy my daily activities without any limitations. I have learned the importance of taking care of my back and listening to my body's signals.I now prioritize regular exercise, proper posture, and regular breaks during prolonged sitting or standing.中文回答：我想分享一下关于腰椎间盘突出的病历。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

腰椎门诊病历书写范文模板英文回答：The patient presented to the lumbar spine clinic with complaints of lower back pain. The pain was described as dull and aching, with occasional sharp episodes. The pain was aggravated by prolonged standing or sitting and relieved with rest. The patient reported difficulty in bending forward and lifting heavy objects. There was no history of trauma or significant medical conditions.On physical examination, the patient demonstrated limited range of motion in the lumbar spine, with tenderness over the lower back. There was no evidence of muscle weakness or sensory deficits. Straight leg raise test was positive on the right side, indicating possible nerve root involvement. The patient had no signs of infection or inflammation.Based on the clinical presentation and examinationfindings, a diagnosis of lumbar disc herniation was suspected. Further investigations, including magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar spine, were recommended to confirm the diagnosis and assess the extentof disc herniation.Treatment options were discussed with the patient, including conservative management and surgical intervention. Conservative management involved pain medication, physical therapy, and lifestyle modifications. Surgical intervention, such as discectomy, may be considered if conservative measures fail to provide relief or if there is evidence of severe nerve compression.中文回答：患者来到腰椎门诊，主诉腰背疼痛。

腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。

患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。

于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。

患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。

目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。

2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。

否认肿瘤、糖尿病病史。

否认肝炎、结核病史。

否认输血史。

否认其他药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。

神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。

俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。

Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。

视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。

4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。

患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。

目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。

三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。

（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。

（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。

（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。

2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。

腰椎病病历书写模板一、腰椎病病历书写模板1. 基本信息姓名：这可是很重要的哦，要写得清清楚楚呢。

性别：男或者女啦，这个可不能搞错哦。

年龄：多少岁得写明白，不同年龄得腰椎病可能原因不太一样呢。

职业：是整天坐着的办公室白领，还是经常弯腰劳作的工人呀，这对判断病因有帮助哦。

2. 主诉患者自己说的最难受的情况。

比如“腰部疼痛3个月，加重1周”之类的。

要让患者把自己的感受好好说说，像“疼起来就像有根针在扎一样，尤其是弯腰的时候，感觉腰都要断了”这种很生动的描述也要记下来呢。

3. 现病史发病的时间、地点和诱因。

是突然发病的，像有一次搬重物之后就开始疼了；还是慢慢发展起来的，比如说坐久了就越来越不舒服。

疼痛的部位。

是单纯的腰部疼，还是连带臀部、腿部都疼呢？要具体到是左边还是右边哦。

疼痛的性质。

是刺痛、钝痛、胀痛还是其他的感觉。

是持续性的疼，还是一阵一阵的疼。

疼痛的程度。

可以让患者自己描述，像轻微的疼痛，还是疼得晚上都睡不着觉那种。

加重或者缓解的因素。

是休息后能好点，还是活动活动反而舒服些。

比如有的患者说“我走一会儿路，腰就没那么疼了，但是坐久了就疼得厉害”。

4. 既往史以前得过什么病呀？有没有做过手术之类的。

如果有高血压、糖尿病这些慢性病，也要写下来，因为这些可能和腰椎病的治疗有关系呢。

有没有腰部受伤的历史。

像小时候不小心摔过腰，或者工作中腰部受过撞击之类的。

5. 个人史生活习惯方面的。

是抽烟喝酒吗？如果抽烟，一天抽多少；喝酒的话，喝什么酒，喝多少量。

运动情况。

是经常运动的运动达人，还是整天都不怎么动的“沙发土豆”呢。

6. 家族史家里有没有人得过类似的病。

如果有，是直系亲属还是旁系亲属，这对判断是不是有遗传因素有帮助哦。

7. 体格检查腰部的检查。

看看腰部有没有畸形，皮肤有没有红肿之类的。

脊柱的检查。

看看脊柱的生理弯曲有没有改变，按压各个椎体的时候患者有没有疼痛反应。

下肢的检查。

因为腰椎病可能影响下肢，要看看下肢的肌力、感觉有没有异常，反射是不是正常的。

腰椎病病历书写
患者男性，年龄52岁，体重70公斤，身高172厘米，自述腰部
疼痛伴有下肢放射性疼痛已达6个月。

患者曾感觉腰部酸痛，自己吃
药和休息后疼痛减轻，但在几天后又出现了。

患者一开始没有重视这
个问题，直到疼痛逐渐加重将才到医院就诊。

在医院的体检中，医生
发现患者有颈椎和腰椎病的症状，特别是在腰椎区域，医生发现脊柱
略微弯曲，而腰部肌肉也较其他地方有明显收缩。

经过X光、CT、MRI
等多种影像学检查，发现患者有缩窄性腰椎管狭窄和腰椎椎间盘突出。

医生为患者开了药物治疗和物理治疗，并让患者注意饮食和生活习惯，避免加重病情。

随着治疗和康复训练的进行，患者的腰痛逐渐减轻，
并且腰部肌肉也逐渐得到松弛和舒展。

目前，患者的病情得到有效控制，可以正常工作和生活。

腰椎退行性变病历范文
现病史
患者10余年前因长期弯腰劳动后突感腰部疼痛不适，以左侧腰部及臀部疼痛明显，臀部按压疼痛明显，无畏寒发热。

1周前患者再次腰部疼痛不适症状加重，行走稍受限，并伴有左侧坐骨神经痛，时有下肢不适疼痛症状，无恶心、呕吐等症状，今为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊拟“腰椎退变”收治入院。

入院症见：患者神清，精神可，左侧腰部及坐骨神经压痛明显，无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌气短等不适症状，饮食可，夜寐欠佳，二便调体重无改变。

既往史
既往有腰椎退变，坐骨神经痛。

无手术及外伤史，否认传染病史，否认药物食物及花粉过敏史。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区旅居史及疫水接触史，否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒等嗜好。

家族史：否认有家族性疾病及遗传病史
临床诊断
1腰椎退变2坐骨神经痛
病例分析
本例患者因反复腰疼不适10余年加重1周而入院，行走稍受限，DR示腰椎退变，腰腿部压痛明显，考虑坐骨神经痛，临床应与腰椎肿瘤，神经根及马尾肿瘤相鉴别。

入院给予中医中药，牵引，推拿，针灸等康复治疗。

经治症状明显好转，予以出院，出院注意加强功能锻炼，避免负重劳累，不适随诊。

腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Nursing Care Record Template for Lumbar Disc Herniation.Patient Name: [Insert Patient Name]Date of Admission: [Insert Date]Date of Discharge: [Insert Date]Chief Complaint:The patient presented with lower back pain radiating to the legs, numbness, and difficulty in walking.Medical History:The patient had a history of chronic lower back painand had previously been diagnosed with lumbar discherniation.Assessment Findings:Severe pain in the lower back, aggravated by movement.Radiating pain to the legs, especially the buttocks and thighs.Numbness and tingling sensation in the legs.Muscle weakness in the lower extremities.Difficulty in walking and performing daily activities. Interventions:1. Pain Management:Administer analgesics as prescribed by the physician. Apply hot or cold compresses to the affected area.Assist the patient in finding a comfortable position to minimize pain.2. Mobility Assistance:Provide assistance with ambulation and transfers.Use assistive devices such as crutches or a walker, if necessary.Encourage the patient to perform gentle stretching exercises to improve flexibility.3. Education and Counseling:Educate the patient about the condition, its causes, and treatment options.Teach proper body mechanics and lifting techniques to prevent further injury.Provide emotional support and counseling to cope with the pain and limitations.4. Rehabilitation:Refer the patient to physical therapy for exercises to strengthen the back and core muscles.Monitor the patient's progress and adjust the treatment plan accordingly.5. Discharge Planning:Coordinate with the healthcare team for a smooth transition to home care.Provide instructions on medication management andfollow-up appointments.Educate the patient on self-care techniques and strategies to prevent future episodes.中文回答：腰椎间盘突出护理病历书写范文模板。

急性腰扭伤的病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，办公室职员。

主诉，腰部剧痛，活动受限。

现病史，患者因不慎扭伤腰部，导致剧痛，活动受限，持续时
间为1天。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史，无过敏史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态不稳，腰部可见明
显肿胀，叩诊有明显压痛，活动受限，腰椎生理弯曲明显减少。

辅助检查，腰部X光片显示腰椎生理曲度减少，椎间盘间隙变
窄，腰椎椎体边缘有不规则骨赘形成。

诊断，急性腰扭伤。

处理过程，患者入院后立即行腰部MRI检查，明确诊断为急性腰扭伤。

采取保守治疗措施，包括卧床休息、局部冰敷、疼痛缓解等治疗措施。

患者在医生的指导下进行腰部功能锻炼，同时给予必要的饮食营养支持。

病情观察，患者在治疗过程中，疼痛逐渐缓解，腰部活动度逐渐恢复，肿胀逐渐减轻。

出院情况，患者病情稳定，腰部疼痛明显减轻，活动度明显改善，能够自主行走。

出院后继续遵医嘱进行康复锻炼，定期复查。

诊疗医生，李医生时间，20XX年XX月XX日。

以上是张三先生的病历记录，经过治疗，患者病情得到了有效控制，康复情况良好。

希望患者能够继续保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不当姿势，以预防腰部再次受伤。

如有不适，及时就医。

祝患者早日康复！。