癌痛三阶梯治疗及进展a PPT课件

盐酸布桂嗪片（30mg）
成人每次30-60mg，一 日90-180mg。
盐酸布桂嗪注射液 （2ml:100mg）
皮下或肌内注射，成 人50-100mg，每天1-2 次。
2021/8/17
主要ADR
轻度恶心、呕吐、多汗、 便秘
头昏、纳差、恶心、呕 吐、多汗、嗜睡、排尿 困难
偶有恶心、眩晕、困倦
偶有恶心、眩晕、困倦
2021/8/17
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WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的 金标准用药
欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是 治疗中重度癌痛的首选用药
WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量 一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标
2021/8/17
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临床常用的阿片类药物
✓ 盐酸吗啡片 5mg / 10mg 口服 60分钟达峰 作用持续 4～5小时
15mg
400mg* 2.4g*
主要ADR
胃肠道紊乱，头痛，头晕， 粒细胞减少，血小板减少
胃肠道紊乱
轻度消化道反应，肾毒性 轻度胃肠道紊乱，心血管 不良反应
胃肠道紊乱
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阿片类药物
✓ 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 ✓ 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 ✓ 药代药效特征明确 ✓ 起作用时间与半衰期相同 ✓ 剂量易于调整 ✓ 剂量大小无限制 ✓ 可经多种途径给药（有多种剂型） ✓ 已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮
临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品
轻度、中度疼痛 中度、重度疼痛
神经病理性疼痛
内脏疼痛
对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因
吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考 酮，美沙酮（即释剂）

加强患者教育
向患者介绍三阶梯止痛疗法的基本原则和注意事项，提高患者治疗依 从性和自我管理能力。
关注患者心理状况
关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等情绪问题。
加强医患沟通和协作
加强医患之间的沟通和协作，建立良好的医患关系，提高治疗效果和 患者满意度。
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心理支持
遵循医生的建议
疼痛控制的同时，应关注患者的心理状态 ，提供必要的心理支持。
在使用第三阶梯药物时，应遵循医生的建 议，不可自行调整剂量或更换药物。
06 三阶梯止痛疗法的疗效评 估与优化
疗效评估的方法和指标
疼痛程度评估
采用数字评分法、视觉模拟评分法等量表评估患 者疼痛程度，分数越高，疼痛越剧烈。
恐惧、焦虑、抑郁等心 理状态可能加剧疼痛。
个体差异、生活习惯等 也可能影响疼痛程度。
02 三阶梯止痛疗法简介
三阶梯止痛疗法的概念
癌症疼痛三阶梯止痛疗法是一种根据 患者疼痛程度，选择不同止痛药物的 阶梯式治疗方案。
这种疗法强调个体化治疗，根据患者 的具体情况制定个性化的治疗方案。
它旨在根据患者的疼痛程度，从非阿 片类镇痛药开始，逐渐升级到弱阿片 类镇痛药，再到强阿片类镇痛药，以 提供有效的疼痛控制。
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如芬太尼透皮贴剂，可长时间持续缓解疼痛。
注射给药
适用于无法口服的患者，如吗啡注射剂。
注意事项
根据患者的疼痛程度和给药效果，选择合适 的给药方式，并注意观察Biblioteka 良反应。第三阶梯的注意事项
密切监测
预防和处理不良反应
密切监测患者的疼痛程度、生命体征和药 物反应，及时调整治疗方案。
阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕 吐、呼吸抑制等，应采取预防措施，如分 次小量给药、使用止吐药等。

什么是癌痛？
• 机制
✓ 疼痛发生的机制尚不完 全清楚，一般认为神经 末梢收到各种伤害性刺 激后（物理的或化学的 ），经过传导系统（脊 髓）传至大脑，而引起 疼痛感觉，同时，中枢 神经系统对疼痛的发生 、发展具有调控作用。
什么是癌痛？
• 疼痛的生理性传导分四个阶段
✓伤害感受器的痛觉传感 —transduction
• 第一步：指出您疼痛的部位： • 告诉医生您哪里疼痛，将疼痛部位在下图表示出来
如何评估癌痛？
• 第二步：评估您的疼痛程度 描述您“当前”疼痛，过去24小时内最严重以及最常见 的疼痛
如何评估癌痛？
• 第三步：表述您疼痛的性质 ✓选出最能描述您疼痛的词语：酸痛、刺痛、搏 动性疼痛、压迫性疼痛、咬噬样痛、痉挛痛、 钝痛、刀割样痛、麻刺痛、电击样痛、放射样 痛、绞痛、一摸就痛、痛觉过度、难以描述的 不舒服感觉
如何评估癌痛？
• 疼痛程度的评估
✓ 疼痛是一种主观感受 ✓ 病人自我评估为主 ✓ 相信患者的主诉
患者说痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛
如何评估癌痛？
• 疼痛程度的评估
无痛
影响睡眠
无法入睡
剧痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
数字分级法（NRS）
视觉模拟法（VAS）
疼痛强度评分WongBaker 脸
如何评估癌痛？
8.2%
癌
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
痛
的
与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
原
因
与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
如何评估癌痛？
癌痛的诊断

减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼 痛的耐受能力。
阿片类药物的镇痛效能
NCCN指南：合理选择阿片类药物
三种强阿片类药物的比较
奥施康定起效快
奥施康定镇痛持续时间长
奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效
慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好
在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的 强阿片药物
不良反应的治疗原则

在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便 秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受


进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应
如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可 能来自其他治疗或癌症本身
癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年

阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多 疑虑，担心是完全没有必要的； 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用 远大于原来的设想和估计；
癌痛的定义

癌症疼痛： 是指癌症直接导致或癌症相关性病变 及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性 疼痛，是癌症患者常见的症状。
癌痛的原因
癌痛的分类
癌症及癌痛流行病学
癌痛治疗现状不容乐观
癌痛对癌症患者的影响
让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为 国家药品管理政策和医疗水平的标志之 一
癌症患者的理想疼痛治疗

个体化给药
个体化给药四个步骤（TIME原则）
注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应， 目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却 最小 医嘱的内容应：

止痛药 + 辅助用药 + 突发痛用药 + 预防不良反应 用药

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因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛 的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主 张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少 注射剂的使用。
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阿片类药物的使用误区
一：非阿片类比阿片类更安全 事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，
使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药 剂量，防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长 期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非 甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会 明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝 脏毒性。
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五、注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护，密 切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳 疗效的同时副反应最小。
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哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛
哌替啶的止痛效果为吗啡的1/8，对剧烈 疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持 2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，该药经肝脏能 迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半 衰期长，是哌替啶的4倍，且产生明显毒瘾。
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➢调整及增加剂量－TIME原则 滴定起始剂量 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量， 由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂 量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日剂量 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量 调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为 前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控 释片具有增量情况为：30mg/日或60mg/日-90mg/日120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。
吗 啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药

依从性和生活质量。
患者教育及自我管理
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疼痛管理知识
向患者及家属传授疼痛管理知 识，包括疼痛评估方法、止痛
药物使用等。
心理调适技巧
指导患者进行心理调适，减轻 焦虑、抑郁等情绪问题对疼痛
的影响。
日常自我管理
鼓励患者建立良好的生活习惯 和自我管理方式，如规律作息
、适度运动等。
及时就医意识
教育患者及家属在出现疼痛加 重、药物副作用等异常情况时
根据疼痛的原因和性质，癌症疼 痛可以分为躯体痛、内脏痛和神 经痛等。
癌症疼痛的评估方法
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数字评分法
用0-10的数字代表不同程 度的疼痛，让患者选择最 能代表自己疼痛程度的数 字。
视觉模拟评分法
使用一条长度为100mm 的线段，让患者在线段上 标出自己疼痛的程度。
口述分级评分法
让患者根据自己的疼痛程 度选择适当的描述词，如 轻度、中度或重度。
及时就医。
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癌症疼痛三阶梯止痛疗法综述课件
目录
• 癌症疼痛概述 • 三阶梯止痛疗法简介 • 第一阶梯：非药物治疗 • 第二阶梯：弱阿片类药物 • 第三阶梯：强阿片类药物 • 疗效评估与随访
01
癌症疼痛概述
癌症疼痛的定义与分类
癌症疼痛的定义
癌症疼痛是由于癌症本身、治疗 或疾病进展所引发的疼痛。
癌症疼痛的分类
随访的重要性及实施方法
及时发现复发或转移
通过定期随访，及时发现肿瘤 复发或转移，以便采取进一步
治疗措施。
监测药物副作用
随访过程中关注患者用药后的 反应，及时发现和处理药物副 作用。
调整治疗方案

网膜下腔注射、脑室内注射、吸入给药
关于吗啡的注意事项
?吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，
且价格不昂贵。
?研究较深，已能从多方面了解其特点，如药
代动力学方面及副作用等。
?起作用时间与半衰期相等。 ?可随时增加剂量。 ?可经多种途径给药： 1）口服止痛时间长，并
发症少，无效时可增加剂量。 2）当不能口服 时，可选用以下途径，如经直肠、静脉点滴、 肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔。
最大剂量 (mg/d)
阿司匹林 2~3
扑热息痛 2~3 （对乙酰 氨基酚）
250~1000 500~1000
口服 口服
过敏、胃肠反应、血小 板功能障碍
肝肾毒性
4000 4000
布洛芬 2 消炎痛 2~3
意施丁
200~400
口服
25~50
口服
直肠
25~75/12h 口服
胃肠道反应、血小板减 少
消化道反应、头痛、头 昏 粒细胞、血小板减少、 过敏
胃肠道反应
1600 200 100 200
弱阿片类止痛药物简表
药品
半衰期 常用剂量
(h)
(mg/4~6h)
可待因
2.5~4
路盖克 (扑热息痛+ 双氢可待因)
强痛定 （布桂嗪）
39起始 30 1~2片
30~60 50~100
曲马多 (奇曼丁)
50~100 50~100
作用 持续 时间 (h)
4
给药途径
阿片类药理影响
(1)生理依赖 （身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突 然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。
(2)耐受性特点 ：随反复用药之后，作用下降，作用时间也 缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持 其治疗效果。 生理依赖和耐受性乃用阿片类药物的正常药理学现象，不 应影响药物的继续使用。

癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版
癌症疼痛Biblioteka 病因治疗、放 化疗、抗癌药 物
测定（划线法、数字法、视觉模 拟评分法 ）、评估病因学
轻中度疼痛
对症治疗 重度疼痛
止痛药：非阿片类 ±弱阿片类辅助性
止痛药 解救治疗
止痛药：强阿 片类辅助性止
痛药 急救治疗
疼痛控制
持续疼痛 疼痛控制 持续疼痛
癌症疼痛处理流程
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版
疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者
生活质量的主要原因。 –— 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 –— 晚期患者约有四分之三伴有疼痛
WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为 30％-50％，晚期患者为60％-90％；北京的调查 显示约50％的癌症患者伴有疼痛；上海约44％的 癌症患者伴有不同程度的疼痛。
三阶梯止痛治疗原则的制定和进程
1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建 议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案； 1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行 WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。 1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关 于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通 知》；
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版
• 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效 的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是WHO癌 症综合规划中的四项重点之一（即：早期预防、 早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛）。1982年 提出到2000年达到全世界范围内“使癌症病人 不痛”的目标。
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则新版
增加剂量、神经阻滞 剂、神经外科治疗
一、按阶梯给药
• 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到 强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别 为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼 痛的病理生理选择联合应用辅助药物。

·
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如果仍不能控制疼痛则应升高到 第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡 为代表)可同时加用非阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶梯药 物治疗，常用制剂有美施康定、多 瑞吉贴剂，两种制剂止痛疗效相当。
·
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传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:
轻度疼痛
阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs ±辅助性药物
中度疼痛
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吗啡有即释及控释两种制剂，即 释制剂价格便宜但作用时间较短，控 释制剂恰恰与此相反，硫酸吗啡控释 片一般可止痛12小时。芬太尼(透皮贴 剂)是阿片类，但不属吗啡类，贴1片 可止痛72小时。应用阿片类止痛时剂 量滴定是关键。
·
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④重度癌痛可以阿片类药物,非阿 片类止痛药及辅助药三种联用，疗效 会更好，如神经痛可加用皮质激素或 卡马西平等，有焦虑症状的患者可加 用安定类药。有抑郁症状的患者可加 用阿米替林或百优解等抗抑郁药。
预防：1、初次剂量不宜过大，逐 步增加剂量。
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2、在初次使用吗啡或加大剂量时， 医务人员及家属应密切观察病情，有无 呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。
治疗：1、停止给予吗啡类药物，如 敷贴多瑞吉应揭除。
2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后 用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调 控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。
c、感觉神经元末梢上存在阿片受体。
d、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽 等。
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e、后者与阿片受体结合，防止痛觉传 入脑内，引起疼痛。
由于各人阿片受体的数量及分布，各人 脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异， 阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物对阿 片受体不同亚型亲和力各人不同。因此， 吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛病人 应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。