级医院评审标准医院感染管理要求

等级医院评审医院感染评审实施细则▲（表示大家需要掌握的知识）◆（表示感染科需要准备的资料）■（表示临床需掌握和准备）●（医院准备的内容）----------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1【C】◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

【B】符合“C”，并◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。

■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。

■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

3.4.2.1【C】◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。

并有记录。

◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。

■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。

◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。

北京市三级医院评审标准实施细则（医院感染部分）（二级医院参照执行）QMI.14 医院感染和管理与持续改进[概述] 每当病人及家属、员工、其它方面的人员在进入医院时都有可能被别的病人的病原体的侵袭，医院感染管理与持续改进目的是监测、预防、控制感染的发生。

采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少到最低限度。

在医院感染管理方面，不仅需要每个临床工作人员的努力，还须变成为有组织的整体活动。

对于病人不仅是由直接的临床行为所致，还有饮食、水及包括设备设施，这个广泛含意也就包含了院内整个环境、医院所有范围内活动的过程，都将成为医院感染管理的监察点。

医院感染管理质量是医院质量管理方案的重要组成部份。

医院的感染控制计划是决定于其功能任务、床位与员工数量、就诊病人数而异。

有效的计划一般应包括：有明确的监测领导组织、有恰当的政策和程序、员工教育和整个机构的布效协调与配合。

QMI ．14．1 评价落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》情况QMI ．14．1．1 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），用以规范地开展本项工作。

[ 考核与评价的方法与要点]1．将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修订年月日）。

在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。

2．在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。

3．对手册中的规范要进行适时修订，以利，学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。

QMI ．14．1．2 建立与完善医院感染管理信息系统。

[ 考核与评价的方法与要点] 1．建立与完善医院感染管理信息系统，与HIS 系统联网运行。

2．评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率提高的影响程度3．评价医院感染管理信息系统能否实时动态地反映影响医疗质量安全的各种因素。

医院感染管理制度医院感染管理制度11、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的'宣传教育。

6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

医院感染管理制度2（一）目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的。

知识。

（二）培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。

2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。

（三）培训时间1、监测员每年1～2次。

2、医护人员及其他人员每年1次。

3、遇有新知识、新问题随时进行培训。

（四）培训内容1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的'新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、监测中的问题与注意事项。

9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。

10、医疗废弃物的处理。

医院感染管理制度31、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

2、医院感染管理措施有哪些？答:(1)消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；(5)消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。

3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。

6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些?答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。

(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。

(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。