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卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
卫生部三级综合医院评审标准(2011年版任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一医院的功能、任务和定位明确 , 规模适宜。
(责任人:院长(二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 (器械科负责统计; 协助科室:财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处臵能力 (医务科负责统计, 医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。
(责任部门:放射科、 CT 室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室(三临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队 (由医务科负责统计与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准 (各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历。
重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市前列 (由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况,准备技术病历。
(四医技科室服务能够满足临床科室需要, 项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准 (各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队 ;重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市前列 (由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目。
二、医院内部管理机制科学规范(一坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
(院长。
(二按照规范开展住院医师规范化培训工作, 做到制度、师资与经费落实, 做好培训基地建设 (责任部门:医务科。
(三将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 (责任部门:质控科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室。
(四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日 (责任部门:各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间 (责任部门:门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科。
(五按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定, 规范医师处方行为, 确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:药学部;协助部门:药剂科、医务科;执行部门:各临床科室。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
XXXX版卫生部三甲综合医院制度汇编目录(1)2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一部分行政、后勤管理(一)各委员会制度.1、医院质址与安全管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与安全管理委员制度4、药事管理与药物治疗学委.员会制度5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与安全管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、放射防护管理委.员会制度10、临床用血管理委员会制度.11、医学装备管理委员会制度12、消防安全委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理办法.9、医院制度制定和修订的规定.10、“三重一大”制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度.19、总值班制度20、总值班工作细则21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理办法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理规范33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室安全保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规则(试行)58、档案管理目标责任制考核办法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度（三)外事办公室1、外事管理工作暂考了办法2、外事工作规定(四)人力资源部（人事科）1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行办法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原则24、工伤管理暂行办法25、职工家属就诊医疗收费管理办法26、员工薪酬福利制度及管理办法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院安全保卫工作制度4、医院消防安全管理制度5、消防安全教育、培训制度6、消防安全检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施安全管理制度9、安全疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火安全管理制度甲13、重点部位防火安全管理制度14、防火巡查、检查、反馈制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室安全管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行安全保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品安全管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位安全管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则37、消防安全管理措施38、医院消防安全责任书39、放疗室消防安全制度40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统安全工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房安全管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查.、登记、保存、清除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度9、负债管理制度10、现金管理制度.11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务安全制度25、财务金库安全管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度.29、收人管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于《职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定》的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费服务制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗服务项目价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度41、医药价格调价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗服务价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药服务费用查询制度47、医疗服务价格咨询服务制度及措施48、医疗服务价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室成本核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度（九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细则4、经费支出审计依据5、基建维修项目审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定，9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、成本管理制度4、预算管理办法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理办法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度.3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度24、放射安全防护制度25、辐射类使用安全监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度.32、植入类耗材使用安全监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供应及下送制度.42、医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、安全生产检查制度6、安全生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库安全防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室安全管理制度22、发电机、机房安全管理制度23、配电房安全防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、安全用电“十大禁令”27、锅炉房工作制度28、锅炉房安全防火制度.29、锅炉维修保养制度30、锅炉房安全保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉安全管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队安全制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和安全操作规程51、污水处理管理制度及操作规范52、制氧机房安全防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员安全防护指南56、安全生产责任制.57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉安全管理制度60、锅炉房清洁卫生制度.61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储备计划68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度（十四)膳食科1、保障食品安全卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品安全的规章制度5、食品卫生安全质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供应管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例。
三甲医院管理规章制度汇编第一章：总则第一条为了加强三甲医院的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本汇编。
第二条本汇编适用于三甲医院（以下简称医院）的各项工作，包括医疗、教学、科研、管理等。
第三条医院应当坚持病人为中心，以提高医疗质量、保障医疗安全为核心，加强内涵建设，提高服务水平。
第四条医院应当建立健全管理制度，明确各部门和人员的职责，加强内部监控，确保医疗活动的正常进行。
第二章：组织管理第五条医院应当设立院级管理组织，包括医院董事会、监事会、院长办公会等，负责医院的决策、监督和管理工作。
第六条医院应当设立医疗质量管理组织，负责制定医疗质量管理制度，监督医疗质量管理工作，处理医疗质量事故。
第七条医院应当设立护理管理组织，负责制定护理管理制度，监督护理工作，提高护理质量。
第八条医院应当设立药事管理组织，负责制定药事管理制度，监督药品采购、储存、使用等工作，保障药品安全。
第九条医院应当设立后勤管理组织，负责医院的后勤保障工作，提供良好的工作和生活环境。
第十条医院应当设立信息化管理组织，负责信息化建设，提高医疗服务效率和质量。
第三章：医疗管理第十一条医院应当建立健全医疗管理制度，包括医疗工作流程、医疗技术操作规程、医疗质量控制等。
第十二条医院应当建立健全病历管理制度，保证病历的真实性、完整性和及时性。
第十三条医院应当建立健全诊断和治疗管理制度，保证诊断和治疗的准确性和安全性。
第十四条医院应当建立健全医疗事故处理制度，及时处理医疗事故，保障病人的合法权益。
第十五条医院应当建立健全药品使用管理制度，保证药品的合理使用和安全。
第四章：教学管理第十六条医院应当建立健全教学管理制度，包括教学计划、教学内容、教学方法等。
第十七条医院应当建立健全学生管理制度，保证学生的安全和教育质量。
第十八条医院应当建立健全教师管理制度，提高教师的教学水平和质量。
第五章：科研管理第十九条医院应当建立健全科研管理制度，包括科研计划、科研经费、科研成果等。
2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一部分行政、后勤管理(一)各委员会制度1、医院质址与安全管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与安全管理委员制度4、药事管理与药物治疗学委员会制度5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与安全管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、放射防护管理委员会制度10、临床用血管理委员会制度11、医学装备管理委员会制度12、消防安全委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理办法9、医院制度制定和修订的规定10、“三重一大”制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度19、总值班制度20、总值班工作细则21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理办法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理规范33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定41、综合档案室工作制度42、档案室安全保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规则(试行)58、档案管理目标责任制考核办法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度（三)外事办公室1、外事管理工作暂行办法2、外事工作规定(四)人力资源部（人事科）1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行办法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原则24、工伤管理暂行办法25、职工家属就诊医疗收费管理办法26、员工薪酬福利制度及管理办法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院安全保卫工作制度4、医院消防安全管理制度5、消防安全教育、培训制度6、消防安全检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施安全管理制度9、安全疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火安全管理制度甲13、重点部位防火安全管理制度14、防火巡查、检查、反馈制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室安全管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行安全保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品安全管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位安全管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则37、消防安全管理措施38、医院消防安全责任书39、放疗室消防安全制度40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统安全工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房安全管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务安全制度25、财务金库安全管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于《职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定》的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费服务制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗服务项目价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度41、医药价格调价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗服务价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药服务费用查询制度47、医疗服务价格咨询服务制度及措施48、医疗服务价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室成本核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度（九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细则4、经费支出审计依据5、基建维修项目审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、成本管理制度4、预算管理办法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理办法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度24、放射安全防护制度25、辐射类使用安全监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度32、植入类耗材使用安全监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供应及下送制度42、医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、安全生产检查制度6、安全生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库安全防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室安全管理制度22、发电机、机房安全管理制度23、配电房安全防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、安全用电“十大禁令”27、锅炉房工作制度28、锅炉房安全防火制度29、锅炉维修保养制度30、锅炉房安全保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉安全管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队安全制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和安全操作规程51、污水处理管理制度及操作规范52、制氧机房安全防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员安全防护指南56、安全生产责任制57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉安全管理制度60、锅炉房清洁卫生制度61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储备计划68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度（十四)膳食科1、保障食品安全卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品安全的规章制度5、食品卫生安全质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供应管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例19、膳食科卫生管理制度20、膳食科餐厅卫生制度21、膳食科厨房操作间卫生制度22、餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度23、卫生检查制度24、健康检查及卫生知识培训制度25、患“五病”的从业人员调离制度26、下送餐饮服务管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科1、洗涤综合科管理规定2、洗衣班工作制度3、机器使用管理规定第二部分医疗管理(一)医务部1、医务科工作制度2、逐级技术指导制度3、医疗质量管理和持续改进方案4、医疗质量和医疗安全管理方案5、“绿色通道”病情分级管理制度6、医疗技术管理制度7、疾病诊断证明书管理规定8、医嘱制度9、会诊制度10、科主任负责制工作制度11、三级医师负责制工作制度12、危重患者抢救制度13、首诊负责制度14、三级医师查房制度15、疑难病例讨论制度16、手术分级管理制度17、术前讨论制度18、死亡病例讨论制度19、查对制度20、医生交接班制度21、实行医疗质量责任追究制度22、手术并发症的风险评估和预防措施23、手术风险评估制度24、手术医师能力评价与再授权的制度与程序25、术后患者多部门协调服务管理规定26、双向转诊单位联席会议制度27、转科制度28、患者转院制度29、双向转诊工作制度及流程30、特需服务管理规定31、突发公共卫生事件监测信息报告制度32、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度33、性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度34、医疗技术风险预警机制35、疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度36、院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程2137、制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定38、重点病种的急诊救治管理规定39、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度40、医学影像检验、医学检验互认制度41、保护性医疗制度和保护病人隐私制度42、出院患者健康教育和预约管理制度43、知情告知谈话制度44、合理检查制度45、重大手术报告审批制度46、急诊手术管理制度47、手术前标识制度(修订版)48、非计划再次手术管理规定49、关于授权临床科室主任签字的管理规定50、围手术期管理制度51、住院患者病情评估制度52、导管室管理规定53、康复医疗专业设备统一管理的规定54、住院患者康复治疗管理规定55、各部门科室间的应急协调制度56、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施57、患者出院指导与随访工作管理制度58、患者住院的多部门协调机制59、急危重症患者优先处置制度60、没有空床或医疗设施有限时的处理制度61、使用体内植(介)人类医疗器械管理规定62、手术(操作)并发症报告制度63、关于节假日期间医疗安全管理规定64、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度65、对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度66、施行终止妊娠手术管理制度67、出生婴儿统计和死亡登记、报告制度68、使用终止妊娠药品利凡诺管理制度69、医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法70、医务人员外出进修管理规定71、医务人员违法违规行为公示制度72、进修医师管理制度73、重症医学科患者医疗安全管理规定74、缩短平均住院日管理规定75、住院患者病理检查收费相关管理规定(试行)76、关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定77、医疗技术风险预警和处置预案78、特殊患者上报制度79、“万名医师支援农村卫生工作”对口支援工作制度80、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)81、急危重症患者抢救协作协调机制82、危重患者协调管理制度83、急诊患者收治管理规定84、手术患者核对制度85、手术前沟通制度86、出院制度87、医疗安全管理制度88、基层医疗机构人才培养方案89、基层医疗机构人才培养工作制度90、临床输血全过程质量管理制度91、输血标本采集流程和输血前核对制度92、急救用血管理规定93、紧急抢救配合性输血管理制度94、经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度95、临床科室及医师临床用血评价及公示制度96、临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度97、临床用血评估及用血效果评价制度98、临床用血申请分级管理制度99、围手术期血液保护与自体输血制度100、血液输注无效管理措施101、异型输血应急协调机制及输血原则102、输血器和辅助设备的操作规范与流程103、溶血性输血反应的抢救治疗104、急诊会诊制度105、急诊抢救制度106、医疗技术风险管理制度107、癌痛患者镇痛治疗管理规定108、急诊绿色通道管理制度109、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制110、高风险技术操作授权及管理制度(试行) 111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医疗质量管理科（质控科）1、手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序2、患者知情同意签字制度3、临床路径管理多部门间协调制度4、住院诊疗制度5、进入临床路径患者知情同意制度与程序6、科室医疗质量与安全管理制度7、执行医嘱管理考评制度8、医疗质量管理科工作制度9、医疗质量管理制度10、病种临床路径管理工作方案11、临床路径实施考核办法12、病房病案管理制度13、病案室病案管理制度14、病案对外服务开放管理制度15、住院病案院内交接制度16、病案库管理制度17、病案保密制度18、医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程19、病历质量检查管理制度20、单病种质量管理实施方案21、住院时间超过30天的患者管理与评价制度22、病历书写基本规范要求23、“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）1、医院投诉办公室工作制度2、关于医疗纠纷证据保全的若干规定3、投诉管理工作制度4、医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度5、重大医疗纠纷应急处置预案6、医患沟通制度7、保护患者隐私制度与措施8、维护患者合法权益管理制度9、首诉负责制度10、医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科1、医院感染管理科工作制度2、医院感染管理小组工作制度3、工作人员医院感染知识培训制度4、工勤人员医院感染知识培训制度5、新职工医院感染知识培训制度6、医院感染监测制度7、消毒隔离工作多部门协作管理制度8、医院感染管理工作自查报告制度9、多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施10、多重耐药菌医院感染管理补充规定11、多重耐药联席会议制度12、医疗废物管理制度13、消毒药械管理制度14、一次性使用医疗器械、器具管理制度15、消毒隔离制度16、手术室医院感染管理制度17、重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标18、ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理19、产房医院感染预防与控制制度20、导管室医院感染预防与控制制度21、血液透析室医院感染监测制度22、感染性疾病科医院感染管理制度.23、急诊科医院感染管理制度24、病理科医院感染管理制度25、消毒供应中心( CSSD)医院感染管理制度26、植入物及其手术器械管理制度27、医务人员职业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科1、门诊工作管理制度2、医院首问负责制3、门、急诊的首诊负责制度4、门诊预约诊疗工作的管理规定5、门诊医生工作站操作管理规定6、门诊患者会诊中心管理规定(试行)7、多学科综合门诊管理规定(试行)8、门诊、急诊病案书写管理制度9、门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度10、工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度11、医院门诊日志登记制度12、专家门诊、专科门诊管理制度13、退休专家门诊管理制度14、业余门诊管理制度（六)医疗保险办公室（医保办）1、医疗保险办公室工作制度2、医保门诊管理制度3、医保住院管理制度4、医保用药管理制度5、医保诊疗项目管理制度6、医疗保险办公室电脑使用管理制度7、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科1、传染病防治工作方案2、传染病预检分诊制度3、控制传染病传播措施4、传染病管理及疫情信息监测报告制度5、传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度6、传染病疫情报告漏报调查制度7、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.8、肺结核病人报告转诊制度9、性病艾滋病防治工作管理规定10、性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度11、传染病防治工作培训制度12、传染病预防知识的教育和咨询制度13、放射防护工作制度14、介入治疗室放射防护工作制度15、职业安全监测管理制度16、工作人员职业暴露安全监测制度17、放射工作职业安全监测制度18、常见突发职业安全事件处理规定19、职业安全防护培训制度20、预防保健科工作制度21、职工健康保健工作制度22、死亡病例报告管理工作制度23、公共灭害工作制度24、妇幼卫生信息管理工作制度25、慢性非传染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建设无烟医院实施方案28、计划生育工作制度29、计划生育药具管理制度30、传染病报告贵任奖惩制度第三部分药学管理1、处方管理实施细则(2012版)2、处方管理制度3、处方点评制度4、抗菌药物处方点评制度5、医师开具处方的管理制度6、抗菌药物临床应用实施细则7、围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)8、I类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则9、抗菌药物分级管理制度(2012年版)10、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程11、抗菌药物临床应用监督管理制度12、抗菌药物购进管理制度13、抗菌药物动态监测与超常预警管理制度14、抗菌药物遴选和定期评估制度15、抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度16、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)17、药品不良反应防范制度(2012年版)18、药品不良反应报告与监测工作的管理规定19、用药错误报告处理制度20、药比和药品耗材比的管理措施21、基本药物管理实施细则22、基本药物优先合理使用实施办法23、超说明书用药管理制度24、糖皮质激素类药物临床应用实施细则25、肿瘤化学治疗药物管理规范26、生物制品使用管理规范27、临床用药监测评价方法28、合理用药监督管理制度29、药物过敏试验管理制度30、新药审批制度31、临床药学科工作制度32、临床药师工作制度33、临床药师培养计划34、临床药师与临床医师协作制度35、药学专业技术人员培养、考核和管理规定36、质量管理小组工作制度。
三级综合医院评审标准（2011年版）标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范（五）《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（三）《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》（七）《统计法》四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果（四）药物临床试验管理规范（GCP）第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理（一）《急诊科建设与管理指南（试行）》四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理（一）《医院投诉管理办法（试行）》、《中华人民共和国侵权责任法》八、就诊环境管理（五）《无烟医疗机构标准（试行）》、《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《手术安全核查制度》四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进（三）“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一部分行政、后勤管理(一)各委员会制度1、医院质址与安全管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与安全管理委员制度4、药事管理与药物治疗学委员会制度5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与安全管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、放射防护管理委员会制度10、临床用血管理委员会制度11、医学装备管理委员会制度12、消防安全委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理办法9、医院制度制定和修订的规定10、“三重一大”制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度19、总值班制度20、总值班工作细则21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理办法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理规范33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室安全保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规则(试行)58、档案管理目标责任制考核办法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度（三)外事办公室1、外事管理工作暂行办法2、外事工作规定(四)人力资源部（人事科）1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行办法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原则24、工伤管理暂行办法25、职工家属就诊医疗收费管理办法26、员工薪酬福利制度及管理办法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院安全保卫工作制度4、医院消防安全管理制度5、消防安全教育、培训制度6、消防安全检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施安全管理制度9、安全疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火安全管理制度甲13、重点部位防火安全管理制度14、防火巡查、检查、反馈制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室安全管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行安全保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品安全管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位安全管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则37、消防安全管理措施38、医院消防安全责任书39、放疗室消防安全制度40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统安全工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房安全管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务安全制度25、财务金库安全管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于《职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定》的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费服务制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗服务项目价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度41、医药价格调价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗服务价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药服务费用查询制度47、医疗服务价格咨询服务制度及措施48、医疗服务价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室成本核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度（九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细则4、经费支出审计依据5、基建维修项目审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、成本管理制度4、预算管理办法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理办法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度24、放射安全防护制度25、辐射类使用安全监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度32、植入类耗材使用安全监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供应及下送制度42、医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、安全生产检查制度6、安全生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库安全防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室安全管理制度22、发电机、机房安全管理制度23、配电房安全防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、安全用电“十大禁令”27、锅炉房工作制度28、锅炉房安全防火制度29、锅炉维修保养制度30、锅炉房安全保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉安全管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队安全制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和安全操作规程51、污水处理管理制度及操作规范52、制氧机房安全防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员安全防护指南56、安全生产责任制57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉安全管理制度60、锅炉房清洁卫生制度61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储备计划68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度（十四)膳食科1、保障食品安全卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品安全的规章制度5、食品卫生安全质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供应管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例19、膳食科卫生管理制度20、膳食科餐厅卫生制度21、膳食科厨房操作间卫生制度22、餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度23、卫生检查制度24、健康检查及卫生知识培训制度25、患“五病”的从业人员调离制度26、下送餐饮服务管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科1、洗涤综合科管理规定2、洗衣班工作制度3、机器使用管理规定第二部分医疗管理(一)医务部1、医务科工作制度2、逐级技术指导制度3、医疗质量管理和持续改进方案4、医疗质量和医疗安全管理方案5、“绿色通道”病情分级管理制度6、医疗技术管理制度7、疾病诊断证明书管理规定8、医嘱制度9、会诊制度10、科主任负责制工作制度11、三级医师负责制工作制度12、危重患者抢救制度13、首诊负责制度14、三级医师查房制度15、疑难病例讨论制度16、手术分级管理制度17、术前讨论制度18、死亡病例讨论制度19、查对制度20、医生交接班制度21、实行医疗质量责任追究制度22、手术并发症的风险评估和预防措施23、手术风险评估制度24、手术医师能力评价与再授权的制度与程序25、术后患者多部门协调服务管理规定26、双向转诊单位联席会议制度27、转科制度28、患者转院制度29、双向转诊工作制度及流程30、特需服务管理规定31、突发公共卫生事件监测信息报告制度32、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度33、性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度34、医疗技术风险预警机制35、疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度36、院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程 2137、制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定38、重点病种的急诊救治管理规定39、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度40、医学影像检验、医学检验互认制度41、保护性医疗制度和保护病人隐私制度42、出院患者健康教育和预约管理制度43、知情告知谈话制度44、合理检查制度45、重大手术报告审批制度46、急诊手术管理制度47、手术前标识制度(修订版)48、非计划再次手术管理规定49、关于授权临床科室主任签字的管理规定50、围手术期管理制度51、住院患者病情评估制度52、导管室管理规定53、康复医疗专业设备统一管理的规定54、住院患者康复治疗管理规定55、各部门科室间的应急协调制度56、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施57、患者出院指导与随访工作管理制度58、患者住院的多部门协调机制59、急危重症患者优先处置制度60、没有空床或医疗设施有限时的处理制度61、使用体内植(介)人类医疗器械管理规定62、手术(操作)并发症报告制度63、关于节假日期间医疗安全管理规定64、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度65、对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度66、施行终止妊娠手术管理制度67、出生婴儿统计和死亡登记、报告制度68、使用终止妊娠药品利凡诺管理制度69、医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法70、医务人员外出进修管理规定71、医务人员违法违规行为公示制度72、进修医师管理制度73、重症医学科患者医疗安全管理规定74、缩短平均住院日管理规定75、住院患者病理检查收费相关管理规定(试行)76、关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定77、医疗技术风险预警和处置预案78、特殊患者上报制度79、“万名医师支援农村卫生工作”对口支援工作制度80、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)81、急危重症患者抢救协作协调机制82、危重患者协调管理制度83、急诊患者收治管理规定84、手术患者核对制度85、手术前沟通制度86、出院制度87、医疗安全管理制度88、基层医疗机构人才培养方案89、基层医疗机构人才培养工作制度90、临床输血全过程质量管理制度91、输血标本采集流程和输血前核对制度92、急救用血管理规定93、紧急抢救配合性输血管理制度94、经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度95、临床科室及医师临床用血评价及公示制度96、临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度97、临床用血评估及用血效果评价制度98、临床用血申请分级管理制度99、围手术期血液保护与自体输血制度100、血液输注无效管理措施101、异型输血应急协调机制及输血原则102、输血器和辅助设备的操作规范与流程103、溶血性输血反应的抢救治疗104、急诊会诊制度105、急诊抢救制度106、医疗技术风险管理制度107、癌痛患者镇痛治疗管理规定108、急诊绿色通道管理制度109、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制110、高风险技术操作授权及管理制度(试行)111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医疗质量管理科（质控科）1、手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序2、患者知情同意签字制度3、临床路径管理多部门间协调制度4、住院诊疗制度5、进入临床路径患者知情同意制度与程序6、科室医疗质量与安全管理制度7、执行医嘱管理考评制度8、医疗质量管理科工作制度9、医疗质量管理制度10、病种临床路径管理工作方案11、临床路径实施考核办法12、病房病案管理制度13、病案室病案管理制度14、病案对外服务开放管理制度15、住院病案院内交接制度16、病案库管理制度17、病案保密制度18、医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程19、病历质量检查管理制度20、单病种质量管理实施方案21、住院时间超过30天的患者管理与评价制度22、病历书写基本规范要求23、“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）1、医院投诉办公室工作制度2、关于医疗纠纷证据保全的若干规定3、投诉管理工作制度4、医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度5、重大医疗纠纷应急处置预案6、医患沟通制度7、保护患者隐私制度与措施8、维护患者合法权益管理制度9、首诉负责制度10、医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科1、医院感染管理科工作制度2、医院感染管理小组工作制度3、工作人员医院感染知识培训制度4、工勤人员医院感染知识培训制度5、新职工医院感染知识培训制度6、医院感染监测制度7、消毒隔离工作多部门协作管理制度8、医院感染管理工作自查报告制度9、多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施10、多重耐药菌医院感染管理补充规定11、多重耐药联席会议制度12、医疗废物管理制度13、消毒药械管理制度14、一次性使用医疗器械、器具管理制度15、消毒隔离制度16、手术室医院感染管理制度17、重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标18、ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理19、产房医院感染预防与控制制度20、导管室医院感染预防与控制制度21、血液透析室医院感染监测制度22、感染性疾病科医院感染管理制度.23、急诊科医院感染管理制度24、病理科医院感染管理制度25、消毒供应中心( CSSD)医院感染管理制度26、植入物及其手术器械管理制度27、医务人员职业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科1、门诊工作管理制度2、医院首问负责制3、门、急诊的首诊负责制度4、门诊预约诊疗工作的管理规定5、门诊医生工作站操作管理规定6、门诊患者会诊中心管理规定(试行)7、多学科综合门诊管理规定(试行)8、门诊、急诊病案书写管理制度9、门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度10、工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度11、医院门诊日志登记制度12、专家门诊、专科门诊管理制度13、退休专家门诊管理制度14、业余门诊管理制度（六)医疗保险办公室（医保办）1、医疗保险办公室工作制度2、医保门诊管理制度3、医保住院管理制度4、医保用药管理制度5、医保诊疗项目管理制度6、医疗保险办公室电脑使用管理制度7、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科1、传染病防治工作方案2、传染病预检分诊制度3、控制传染病传播措施4、传染病管理及疫情信息监测报告制度5、传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度6、传染病疫情报告漏报调查制度7、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.8、肺结核病人报告转诊制度9、性病艾滋病防治工作管理规定10、性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度11、传染病防治工作培训制度12、传染病预防知识的教育和咨询制度13、放射防护工作制度14、介入治疗室放射防护工作制度15、职业安全监测管理制度16、工作人员职业暴露安全监测制度17、放射工作职业安全监测制度18、常见突发职业安全事件处理规定19、职业安全防护培训制度20、预防保健科工作制度21、职工健康保健工作制度22、死亡病例报告管理工作制度23、公共灭害工作制度24、妇幼卫生信息管理工作制度25、慢性非传染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建设无烟医院实施方案28、计划生育工作制度29、计划生育药具管理制度30、传染病报告贵任奖惩制度第三部分药学管理1、处方管理实施细则(2012版)2、处方管理制度3、处方点评制度4、抗菌药物处方点评制度5、医师开具处方的管理制度6、抗菌药物临床应用实施细则7、围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)8、I类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则9、抗菌药物分级管理制度(2012年版)10、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程11、抗菌药物临床应用监督管理制度12、抗菌药物购进管理制度13、抗菌药物动态监测与超常预警管理制度14、抗菌药物遴选和定期评估制度15、抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度16、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)17、药品不良反应防范制度(2012年版)18、药品不良反应报告与监测工作的管理规定19、用药错误报告处理制度20、药比和药品耗材比的管理措施21、基本药物管理实施细则22、基本药物优先合理使用实施办法23、超说明书用药管理制度24、糖皮质激素类药物临床应用实施细则25、肿瘤化学治疗药物管理规范26、生物制品使用管理规范27、临床用药监测评价方法28、合理用药监督管理制度29、药物过敏试验管理制度30、新药审批制度31、临床药学科工作制度32、临床药师工作制度33、临床药师培养计划34、临床药师与临床医师协作制度。
