腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（2019年版）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。
西医病名ICD-10编码为M51.202。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
（3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或沉涩。
2．寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减，日轻夜重，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。
舌质胖淡，苔白或腻，脉沉紧或弦紧或弦缓。
3．湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
二、治疗方案2.1 针灸治疗采用辩证循经取穴的原则主穴：肾俞、关元俞、小肠俞、腰夹脊、阿是穴循经配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配秩边、承扶、委中、承山、昆仑。
随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；血瘀气滞证者配血海；肝肾亏虚证配三阴交、太溪。
操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法，急性期以泻法为主；缓解期及康复期以补法泻法相互结合。
针刺要求：腰夹脊、肾俞、关元俞为直刺并微斜向椎体，深1.5-2寸，使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；秩边穴、环跳穴直刺，深3-4寸，使局部酸胀并有麻电感向下肢放散；然后在腰部和臀腿部分别用 G 6 8 0 5型电针仪各接1对电极，采用连续波，频率40HZ，刺激强度以患者能耐受为度每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。
留针：急性期20-30分钟，缓解期、康复期留针30-40分钟，TDP照射。
2.2 拔罐治疗：拔罐通经活络，行气活血，消肿止痛，祛风散寒等作用，对腰背肩臂颈项疼痛效果良好。
2.3 针刀松解取穴部位及手法操作同刃针操作，适应症主要是局部有明显压痛或反射痛，施术部位主要在压痛点阿是穴处。
2.4 刃针治疗：同针刀操作2.5 手法治疗2.5.1松解类手法：包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法，弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求：均匀，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。
2.5.2整复类手法：包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性组合各类整复手法。
伴腰椎滑脱的患者，在推拿手法上禁忌在腰部滑脱部位重手法按压。
建议采用龙氏整脊手法：分推按压治疗。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。
2.6中医辨证治疗2.6.1寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。
腰痛1号方（协定方）：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，制川乌、制草乌，炮姜，当归，熟地黄，鸡血藤，川芎，茯苓，细辛，防风，秦艽等。
中成药：小活络丹等。
2.6.2血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。
腰痛2号方（协定方）：桃仁，红花，川芎，当归，赤芍，乳香，没药，生地，香附，细辛，郁金，三七、鸡血藤、蜈蚣。
合并肝肾亏损：加续断、熟地、枸杞子。
中成药：七厘胶囊，腰痹通胶囊等。
2.6.3湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛腰痛3号方（协定方）：川芎，独活，当归，白芍，地龙，甘草，秦艽，羌活，防风，白芷，黄芩，白术，茯苓，生地，熟地等。
中成药：二妙散等。
2.6.4肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。
腰痛4号方（协定方）：熟地，山药，山茱萸，丹皮，泽泻，茯苓，杜仲，牛膝，川芎，伸筋草，鸡血藤，甘草等。
合并血瘀症加：当归、桃仁，红花。
中成药:右归丸、左归丸或虎潜丸。
2.7 骨盆牵引牵引是治疗腰间盘突出症的主要保守疗法之一，通过牵引可放松和缓解椎旁肌肉的紧张及痉挛，使腰椎间隙加宽，降低神经根的张力，消除对神经根的压迫和刺激，促进炎症、水肿的吸收。
操作：患者俯卧位或仰卧位，采用三维多功能颈腰椎牵引床，或普通牵引床，分别固定骨盆和胸廓作对抗牵引，重量根据患者病情确定为体重的40％一60％以不产生疼痛为宜，每次30 min；年龄较大者重量可适当减轻。
2.8 静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀，舒经通络作用的中药注射液静脉滴注。
如：脉络宁针剂、丹参针剂。
2.9 物理因子治疗包括经皮神经电刺激疗法、低周波、中频、超短波、蜡疗，红外线照射等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
2.10 运动治疗运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。
急性期过后，即可指导患者开始腰背肌运动疗法，主要有：（1）仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。
每日两次，每次重复10-20次。
（2）飞燕式”：患者俯卧。
依次以下动作；（1）两腿交替向后做过伸动作（2）两腿同时做伸动作（3）两腿不动，上身躯体向后背伸（4）上身与两腿同时背伸（5）还原，每个动作重复10—20次2.11中药薰药治疗：通过协定处方将活血化瘀、舒筋通络药物放入中药薰药机中，然后将薰药包用毛巾裹好后热敷于腰部，以加速血液循环，解除局部肌肉痉挛，缓解疼痛。
2.12增加新技术新项目：督脉灸疗法，主要是对于寒湿痹阻，以及慢性疼痛，反复发作患者加用。
2.13 其他对症治疗在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、营养神经等药物对症治疗。
（如甘露醇、地塞米松、甲强龙、弥可保等）。
2.14 护理1.急性期的护理：（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐，弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价3、1评价标准：3.1.1采用视觉模拟量表VAS评分，观察疼痛轻重情况，0～10分，0分为无痛，10分为极痛，分值越高，疼痛越明显。
0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
3.1.2参照JOA腰腿痛评分法进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分—治疗前评分）÷（满分29—治疗前评分）】×100%评价方法见表：3.2疗效标准：临床痊愈：VAS分值0-1，JOA改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。
显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%。
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%。
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
4、难点分析及解决方案4.1 难点分析1：对于腰椎间盘突出症急性期的患者，由于压迫的神经根及其周围软组织水肿明显，常常针灸、推拿、牵引后症状不见减轻，甚至加重。
解决方案：(1)针灸治疗方面刺激量要轻，腰部夹脊穴不加用电针，以免加重神经根周围的水肿。
（2)推拿方面，腰部避免强刺激手法。
（3）牵引方面，牵引力度要轻，或者不予牵引。
（4）骶管药物注射。
(5)西药消炎止痛药及脱水剂的应用。
4.2 难点分析2：腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄症或腰椎滑脱的患者，往往治疗效果不佳，反复发作。
解决方案：（1）规范针灸处方及推拿操作手法，严格掌握适应症及禁忌症，譬如腰椎滑脱的患者，在推拿手法上禁忌腰部滑脱部位重手法按压。
（2）合并有腰椎管狭窄症的患者，常常是老年人多见，治疗上中药多用补益肝肾以及活血化瘀药物，特别是加用虫类药物应用，以加强期活血化瘀之功。
4.3 难点分析3：腰椎间盘突出症时间较长，反复发作，腰椎有变形，侧弯的患者，治疗上往往比较棘手。
解决方案：积极开展新技术、新项目的研究开发，我科开展的督脉灸技术又称铺灸、长蛇灸。
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