护理业务查房记录
日期：2011年8月 日 参加人数： 人 学时：1小时
主持人：
内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。
查： 责任护士：
患者xxx，男性， 24岁。患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下段骨折 2、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400
ml，予以留置尿管接床边袋。右大腿接负压引流球，。术后安返病房。生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。
术后第2天，患者于晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注盐酸曲马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白55g/L，即给予输同型红细胞悬液4个单位。给予输液、输血后患者症状好转，病情稳定，至输血、输液完未发生不良反应。
股骨干骨折护理查房
患者xxx，男性， 24岁。患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。入院诊断：1、右股骨中下段骨折 2、右髌骨骨折。入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400 ml，予以留置尿管接床边袋。右大腿接负压引流球，。术后安返病房。生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。
术后第2天，患者于晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注盐酸曲马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。急查血常规回报：白细胞、中性粒细胞不高，血红蛋白55g/L，即给予输同型红细胞悬液4个单位。给予输液、输血后患者症状好转，病情稳定，至输血、输液完未发生不良反应。
.
. 时间 2017.9.30 参加
人员 全科护理人员 主查人 陈晨
病人床号 3 姓名 孙吉栋 诊断 左侧股骨头无菌性坏死
参加人员签名： 古荣、季晓燕、李欣、陈晨、孙艳、实习生冯淑杰
主要内容：护士长古荣：姐妹们下午好！今天我们进行一次护理查房，
查房的患者是3床孙吉栋，住院号337912，左股骨头无菌坏死。所谓
股骨头无菌性坏死是指由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，最终
造成股骨头塌陷而引起的严重髋关节疾病。它的病因很多，主要有股
骨颈骨折、血红蛋白病、长期服用皮质激素、乙醇中毒等。此患者就
有多年的烟酒史。病人早期往往没有症状，但可在X线检查时发现，
后期有疼痛、关节僵硬或活动受限、跛行的症状。它的治疗方法第一
是非手术治疗， 适合青少年，年轻人有较好的自身修复能力，随着生
长发育股骨头常可以得到改建。第二是手术治疗，有股骨头钻孔减压
及植骨术，它适应于Ⅰ期、Ⅱ期、股骨头外形完整的患者；另一种方
法是行人工髋关节置换术，是治疗Ⅲ、Ⅳ期的主要方法。这位患者正
是因股骨头无菌性坏死（Ⅲ期）行人工全髋节置换术的。下面请责任
护士陈晨汇报患者病史及护理经过。
责任护士陈晨：患者孙吉栋，男，57岁。因左髋关节疼痛伴股骨颈骨
折6个月于2017.9.25 10：25分收入院。PE：患者神志清，精神好， .
. 营养中等，左髋部疼痛、活动受限，肢端感觉血运好， 入院时T 36.5℃，
P68次/分，R18次∕分，P 171∕120 mmHg。遵医嘱给予二级护理，低
盐低脂饮食，伲福达20mg口服BID,测血压BID。 血压稳定,完善各项
术前检查后于2017.09.27 8:00在硬膜外麻醉下行左全髋关节人工置
换术，于11:40返回病房。术后患者神志清，T36.4℃， P59次/分，
R16次／分，BP128/85mmHg。患者左髋部无菌敷贴贴敷，刀口无渗血，
持续心电监护，示窦性心律，心律规整，SPO2 99%。持续鼻导管吸氧，
股骨干骨折术后护理的教学查房
时间：
地点：
内容：股骨干骨折术后护理
参加人员：
谭 燕：左合清，你好！今天我们将针对你所患疾病进行一次教学查房，目的是 让你和大家一起来认识和学习股骨干骨折的治疗和护理，希望得到你的配合，好吗？
左合清：好。
谭 燕：股骨干骨折是指转子下2~5CM的股骨骨折。青壮年和儿童常见，约占全 身骨折的6%。多由强大的直接暴力或间接暴力造成，直接暴力包括车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，引起股骨横断或粉碎骨折；间接暴力多是高处跌下，产生的呢个所产生的杠杆作用及扭曲作用所致，常引起股骨的斜形或螺旋骨折。下面请责任护士皮红梅简要汇报病史。
皮红梅：简要汇报病史。
谭 燕：大家对病史了解清楚了吗？有其他补充没有？
大 家：没有。
谭 燕：请责任护士皮红梅介绍该患者的护理问题及简要介绍患者的护理措施。
皮红梅：介绍该患者的护理问题及护理措施。
谭 燕：该患者现存的护理问题有哪些？
皮红梅：躯体移动障碍，潜在并发症关节僵硬、深静脉血栓。
谭 燕：请勾宏禹回答什么是深静脉血栓？深静脉血栓形成的因素有哪些？
勾宏禹：深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障 碍性疾病。深静脉血栓形成的因素：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
谭 燕：请卢李回答深静脉血栓的症状有哪些？
卢 李：症状：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
卢 李：老师，深静脉血栓形成的体征有哪些？
陈小会：体征：①、患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；
②、压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝及腹股沟下方股静脉；
