法律文书书写规范与要点

护理文书书写规范及要求

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单

1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制

1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

1 【前言】今天我受院里的委托来和大家一起学习一下法律文书写作当中要注意的几个问题.谚语说“兵行诡道是正道，文走曲径是坦途"。那么对于我们的法律文书写作是不是也要走曲径呢？答案是否定的。因为我们法律文书的受众也就是读者想要看的重点在于结论以及结论所依据的理据，所以我们的法律文书要求的是严谨、平实和技术。 法院法律文书写作中应当注意的问题

（2009年10日上午9点,大审判庭讲稿）

(二)

(四）法律文书的表达

法律文书的表达主要有叙述、议论和说明，一般禁用描写或抒情的表达方式。因为法律文书具有高度的严肃性，旨在以理服人，而非以情感人,这是法律文书表达的重要特点。

1．叙述

叙述一般用于人物的经历、行为或事件的发生、发展、变化的过程的表述。法律文书中关于案情事实的叙述,最基本的方法是顺叙，即按照案件性质的要求，客观地将案情事实叙述清楚.对于案情复杂者也采用插叙或补叙；对于集团犯罪案件，也可根据不同案情，或以不同角度分叙，或以不同罪犯分叙，或以不同罪行分叙。总之，由于案情事实的特点、性质不同，文书主旨不同,从而形成了下面几种常用的法律文书叙述方式。

（1)自然顺序法：常用于各类案件的案情叙述.即以时间为线索,按照案件的发生、发展、结果来叙述事实。

(2）争议事实、判决认定事实分叙法：此方法适用于各类案件。一般先写争议事实，并与争议理由结合起来写，内容概括，文字简练;后写法律判决认定的事实，内容详细，表 2 述具体.

(3)结合归纳法：也叫概括叙述法，一般不宜单独使用，应配合各种具体叙述的方法使用。如一人多次犯罪案件及民事、经济、行政案件多用此法进行综合归纳、概括叙述。

(4)突出主犯法：这是叙述共同犯罪案件事实的方法。适用于多人一次犯一罪、多人一次犯多罪、多人多次犯一罪及多人多次犯多罪的刑事案件.

(5)突出主罪法：此法适用于一人多次犯一罪、一人多次犯多罪及多人多次犯多罪的刑事案件。

1 法律文书专业创作

对于法官而言，他需要确保的是文书内容的准确性，而不需要考虑表达的技巧。因为即便他的表达技巧再拙劣，读者（当事人或律师）也必须耐着性子去研读分析。但作为一个律师，就必须在确保准确性的前提下，使用大量的表达技巧，从而在有限的时间内最高效地传达自己的思想。因为读者（法官或客户）并没有义务一定要去读，而如果不读的话，律师的思想就无从传递，那么就可能导致不利的后果（败诉，或失去业务）。可以归纳为：文书写作，既要真诚，也要套路。

在这短短的一篇答案里，我没有办法讲到底怎么“真诚”。调查取证、法律研究等工作仰赖于踏实的工作态度，以及良好的法学院教育，不是这篇答案就能说清楚的。所以，我要讲的都是“套路”，也就是如何表达。

表达，必须符合以下四个基本原则：

1. 结论先行：每一个章节只有一个中心思想，这个中心思想应被置于最前，且着重表示。

2. 以上统下：每一个上级思想应该是对其所有下级思想的总结概括。

3. 归类分组：每一个章节中的思想应该属于同一逻辑范畴。

4. 逻辑递进：每一个章节中的思想应该按照逻辑顺序依次排列。

一、结论先行：每一个章节只有一个中心思想

我首先来讲讲，为什么要结论先行。为了加深理解，我举一个例子。

“上个星期我去了趟苏黎世。你知道，苏黎世是一个比较保守的城市。我们到一家露天餐馆吃饭，你知道吗？在15分钟里我至少见到了15个留长胡子的人。”

假设你现在坐在我对面，听到我说出这样的话，你会觉得我想表达什么呢？

1. 谈论苏黎世的旅游体验

2. 探讨保守与长胡子之间的关系

3. 将苏黎世与其他城市作比较 2 4. 其他……

因为没有办法得到准确的信息，你不得不继续听我唠叨：

“而且，如果你在纽约的任何一座写字楼周围转一转，你会发现大量留长胡子的人。”

听到这里，你可能就会觉得我在表达：

1. 以长胡子为例，讨论苏黎世正在向纽约看齐，变得不再保守

2. 以露天餐馆和写字楼为切入点，比较苏黎世与纽约的区别

护理文书书写规范

为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

一、护理文书书写的基本要求

1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。

8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。