主动脉疾病的诊断和治疗73页PPT

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新分型的临床意义（2）
确定手术方式 A3型—主动脉根部替换术
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新分型的临床意义（3）
初步判定预后 A1型：方法简单容易操作，围术期风险较小，不会出现
假性动脉瘤，不有抗凝，长期交果好。 A2型：手术难度大，技术操作复杂，手术风险较大，不
用抗凝，生存质量较高，有主动脉瓣关闭不全 加重需换瓣的风险。 A3型：手术技术难度小，术中风险不高需长期抗凝，生 存质量相对较差，个别患者因在、左心室进行 性扩大导致心力衰竭死亡。
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主动脉夹层内科保守治疗
内科治疗、术前准备
对症治疗 、通便、 镇静、止
痛
支持 疗法
控制 血压
β受体 阻滞剂等
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主动脉夹层及主动脉瘤的介入治疗
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主动脉夹层外科手术治疗
手术时机选择
Standford A型急诊手术 Standford B急诊手术指征:
a.有主动脉破裂征象 b.有主动脉破裂倾向者 c.重要脏器供血障碍
主动脉弓部瘤
主动脉峡部瘤
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主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
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主动脉瘤
假 性 动 脉 瘤
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主动脉瘤
病理生理： 主动脉根部瘤、主动脉瓣关闭不全、左室扩大、
左心功能不全，压迫周围器官功能失常、主动脉破 裂、血栓栓塞
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主动脉瘤
临床表现和诊断 症状：持续性钝痛、 压迫症状、声音嘶哑、呼吸困难
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主动脉缩窄
4
主动脉缩窄
5
主动脉缩窄（手术治疗）
缩窄段切除 端端吻合
人工管 道旁路
手术 治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

+
在临床中度可能的主动脉夹层患者，D二聚 体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱa B）
+
在临床高度可能的主动脉夹层患者，D二聚 体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ C）
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CT、MRI及TOE对AD诊断的差别
+ CT和MRI在评估急性主动脉夹层的范围和分 支血管受累情况方面优于TOE，而TOE操作 简单，可重复性高，针对病情极不稳定的 患者优先选择TOE
7
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9
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主动脉疾病分 类及病理生理
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1.主动脉瘤 2.急性主动脉综合征 主动脉夹层 主动脉壁间血肿 主动脉穿透性溃疡 创伤性主动脉损伤 假性动脉瘤 主动脉破裂
aortic aneurysms, acute aortic syndromes (AAS)
aortic dissection(AD), intramural haematoma (IMH),
主动脉疾病的相关临床症状
+ （1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸 动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部 放射痛，患者或有“破裂感”。应 考虑主动脉夹层（AD）或急性主动 脉综合征（AAS）。
+ （2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽 困难。应考虑胸主动脉瘤（TAA）。
+ （3）持续或短暂性腹部疼痛、腹部 不适，腹部搏动感或少量进食后出 现饱食感。应考虑腹主动脉瘤 （AAA）。
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定位主动脉壁增厚位置，并 判断其程度；是否伴动脉粥 样硬化病变；是否存在内膜 撕裂小型病变。
1
2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南
《主动脉夹层的诊断和治疗》
2010年ACCF/AHA胸主动脉指南
+ 2014ESC——主动脉疾病诊断和治疗指南

主动脉病变CT诊断
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

主要分支受累缺血分 型
动力型： 真腔狭窄、塌陷
静力型： 内膜片剥离至分支开口 或分支腔内 分支起自假腔； 分支夹层
S
S
D
D
Ｄ：动力型；Ｓ：静力型 福建医科大学附属第一医院血管外科
主要分支受累表现
头 臂 动 脉 受 累
福建医科大学附属第一医院血管外科
主要分支受累表现
肋间动脉受累
假腔
福建医科大学附属第一医院血管外科
主要分支受累表现
肾动脉受累
双肾动脉“内膜片”
A
术术
B
前后

A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 右肾起自假腔
福建医科大学附属第一医院血管外科
壁间血肿的影像
病因和病理生理学
IMH：
发病机制：
主动脉滋养血管、中膜营养血管自 发破裂
动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗 中膜层
病理学特点：
福建医科大学附属第一医院血管外科
壁间血肿的影像
福建医科大学附属第一医院血管外科
壁间血肿的影像
福建医科大学附属第一医院血管外科
壁间血肿的影像
CT示B型IMH
3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收 福建医科大学附属第一医院血管外科
福建医科大学附属第一医院血管外科
造影(DSA)影像资料
介入器材
桡动脉穿刺(桡动脉鞘或普通5/6F鞘) 股动脉穿刺(普通5/6F鞘) 普通泥鳅导丝150cm 交换泥鳅导丝260cm 普通猪尾管、标记猪尾管(腹主最好用) 多用途管或单弯管
福建医科大学附属第一医院血管外科
腹主DSA---腹主动脉及分叉髂股动脉
•主动脉弓 •上腔静脉
福建医科大学附属第一医院血管外科

主动脉病变CT诊断PPT课件
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
Hale Waihona Puke 41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联

东三省首例：
❖ 深低温停循环半身转流下弓降部人工血管置换术； ❖ 深低温停循环持续微流量脑灌注下行主动脉瓣成型+升主动脉及
主动脉弓置换+支架象鼻术; ❖ 非体外循环下胸腹主动脉人工血管置换术; ❖ 深低温停循环持续微流量脑灌注下行主动脉瓣及升主动脉带瓣人
工血管置换+主动脉全弓置换。
定 义：
主动脉管壁因各种原因引 起瘤样扩大或结构破坏，称为 主动脉瘤（Aortic Aneurysm）。
人工血管替换 介入治疗 杂交治疗
第二节
主动脉夹层
Aortic Dissection
定义
因主动脉内膜断裂，血液流 入管壁夹层，形成血肿和/或扩大 者，称之为主动脉夹层（Aortic Dissection）。
※ 分 型 一(Debakey)
依病变范围分为三型：
Ⅰ型：剥离自升主动脉瓣环延伸至腹主动脉。
疼痛状
压迫症状
视：上腔静脉阻塞综合征（升主动脉瘤压迫上腔静脉）； 触：体表搏动性肿块； 叩：胸前区异常浊音区； 听：局限性收缩期杂音，伴主动脉瓣关闭不全时，
可闻及主动脉瓣区舒张期吹风样杂音。
二、辅助检查
CT及三维成像技术 心脏彩超 MRI
治疗
如患者未合并不可逆性重要器官 功能衰竭，应予以手术治疗机会。
血战 —— 止血困难； 苦战 —— 手术时间最少7-8小时； 死战 —— 术中死亡率极高 。
升主动脉夹层动脉瘤
行升主动脉部分人工血管置换+主动脉瓣成型
夹层破口
主动脉瓣交界悬吊成型
人工血管置换
慢性DebakeyⅠ型主动脉夹层
（行深低温半程体外循环下一期主动脉全程置换）
※ 分类：
根据主动脉疾病的病因、 形态、部位和病理，分类如下：

Ⅲ型破口多可清楚显示，真、假腔分 界明确。
真腔密度多较假腔高，受压变窄，居 内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延 伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延 迟。假腔出口可以是单个或多个。
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病变累及主要分支血管：
内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内
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MRI
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真腔在SE序列为流空低信号， 在FFE序列为高信号。由于受其内 血流速度快慢或涡流的影响，假腔 内的信号有所不同。
以下两种情况为 AAS 病理学原因： （ 1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。 （ 2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。 由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。
3
血管壁内血肿（ IMH）、主动脉穿透性溃疡（ PAU），甚至引发主动脉夹层（AD）及胸主动脉破裂均可导致AAS。
由升主动脉的裂口，血液逆行流至主动脉 根部，造成三种后果：主动脉根部明显扩 张，主动脉瓣环随之扩张；主动脉瓣环移 位，使一个或数个主动脉瓣叶失去支柱； 主动脉瓣环一侧完全受夹层损害。此三种 情况可致急性主动脉瓣关闭不全。
并发症
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胸腔积液：大量胸腔积液：由于主动脉出血流至纵膈及胸膜腔的病例较少见，因病人常无法成功抵
Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015.
病因及发病机制
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高血压、动脉粥样硬化、增龄和已知的结缔组织
病为主动脉夹层的重要易患因素，约75%的主
动脉夹层患者有高血压。
先天性因素包括Marfan综合征、Ehlers-Danlos 综合征、家族性胸主动脉瘤、二叶主动脉瓣疾病 等。
无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De BakeyⅠ型和Ⅱ型，夹层起源于胸 降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。

对于A型0区AD，TTE的敏感性为70～100%，特异性可达80～90%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。 对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。
临床表现-症状
临床表现-体征
周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。
病因
6. 主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。
病因
主动脉的解剖
主动脉内膜破裂是形成夹层的起始
主动脉夹层形成
病理分型
DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，范围达腹 主动脉分叉部 Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限 于升主动脉 Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降 主动脉
1 Aorta descendens with dissection 2 Aorta isthmus (主动脉夹层的磁共振表现)
影像学检查方法的选择和应用-- 主动脉Duplex彩超
经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。

B型 夹层不累及升主动脉， 相当于Debackey Ⅲ型
Debackey分型
主31动脉病变的CT诊断课件
Stanford分型
Compa第n3y1页name
Ⅰ型夹层
男性 49岁 胸骨后不适8h
主32动脉病变的CT诊断课件
Compa第n3y2页name
主33动脉病变的CT诊断课件
Compa第n3y3页name
主36动脉病变的CT诊断课件
Compa第n3y6页name
主37动脉病变的CT诊断课件
男性 62岁 连续后背腰痛16h CT显示 降主动 脉可见壁内血肿形 成，无明确内膜片
Compa第n3y7页name
主38动脉病变的CT诊断课件
Compa第n3y8页name
男性，43岁，胸背痛3h入院，CT显示为Ⅲ型夹层
Compa第n4y4页name
女性， 24岁，ＣＴ显示降主动脉－腹主动脉上中段及分支头臂动脉、腹
腔干、肠系膜上动脉管腔狭窄，部分层面管壁显著增厚。
主45动脉病变的CT诊断课件
Compa第n4y5页name
主动脉弓仅见一 支无名动脉显影， 左侧颈总动脉近段及左锁骨下 动脉未见显影。
主46动脉病变的CT诊断课件
Compa第n5y0页name
先天性主动脉缩窄
主51动脉病变的CT诊断课件
Compa第n5y1页name
主动脉缩窄约占先天性心脏病６％－ １０％，约９０％以上缩窄发生于左 锁骨下动脉开口远端或动脉导管或韧 带所在区域（峡部）．通常为胚胎时 期峡部血流量过少，造成该部发育不 全，狭窄以致闭锁．
主52动脉病变的CT诊断课件
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多层面重组（multi-planner reconstruction,MPR）

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病情危重
• 未经治疗的升主动脉夹层
（例如，停止-发展） • 过去的增长不能预计未来的增长
50%病人由于其他原因死亡 （大部为心血管疾病）
50%病人死于动脉瘤破裂
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破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
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病理分类
• 真性动脉瘤：指主动脉壁及主 动脉瘤壁全层均有病变性扩大 或突出而形成的动脉瘤。
• 假性动脉瘤：指主动脉管壁被 撕裂或穿破，血液自此破口流 出而被主动脉邻近的组织包裹 而形成血肿，多由创伤所致。
夹层动脉瘤：又称主动脉内膜 剥离。是由于内膜局部撕裂， 而受强力的血液冲击，内膜剥 离扩展，主动脉形成真假两腔。
A
B
A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
C
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临床表现
• 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现 • 无症状：约3/4是体检时发现 • 重视AAA的早期发现具有重要意义
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临床表现
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹， 约50％患者伴有血管杂音。 • 疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上 腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈 持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 。 • 破裂症状：典型三联症包括 腹部或后背部疼痛、低血压 和腹部搏动性肿块
• CTA：常用方法
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影像学
• MRA：碘过敏者
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诊断
• 查体：腹部搏动性肿块 • 影像学依据
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治疗
• 内科药物治疗 • 外科手术治疗